Joi Bay

først udgi­vet på www​.aba​forum​.dk i 2011

Der er offent­lig­gjort et stort antal grup­pe­stu­di­er af effek­ter af ABA til børn med autis­mespek­trum­for­styr­rel­ser. De første stam­mer fra begyn­del­sen af 1970erne, og der er siden sket en bety­de­lig udvik­ling af både ABA-meto­den og effektstudierne.

For­skel­li­ge slags ABA

Når man læser forsk­ning i ABA-meto­dens effek­ter skal man være opmærk­som på, at meto­den findes i flere for­skel­li­ge vari­an­ter eller model­ler. Model­ler­ne er fælles om de adfærds­a­na­ly­ti­ske prin­cip­per – inten­si­tet, syste­ma­tik, brug af promp­ting og for­stærk­ning, opde­ling af kom­pli­ce­re­de fær­dig­he­der i mindre del­fær­dig­he­der og brugen af data­re­gi­stre­ring. Me de vari­e­rer i for­hold til lærings­mål og brugen af træ­nings­rum eller træ­ning i natur­li­ge omgi­vel­ser. De vig­tig­ste ABA-model­ler er

• UCLA-model­len – den den klas­si­ske form for trin­vis læring i til­ret­telag­te omgi­vel­ser (Discre­te Trial Tea­ching) og udvik­let ved Uni­ver­si­ty of Cali­for­nia, Los Ange­les. Kaldes ofte også EIBI – Early Inten­si­ve Behavi­o­ral Inter­ven­tion.
• PRT-model­len – Pivo­tal Respon­se Tea­ching er træ­ning af adfærds­mæs­si­ge omdrej­nings­punk­ter og udvik­let ved Uni­ver­si­ty of Cali­for­nia, Santa Barbara
• ESDM – Early Start Denver Model, som er mål­ret­tet vug­ge­stu­ebørn og som oprin­de­lig er udvik­let ved Uni­ver­si­ty of Col­ora­do i Denver. 
• AVB-model­len – Applied Verbal Behavi­or, som især foku­se­rer på udvik­ling af kom­mu­ni­ka­tion og som oprin­de­lig er udvik­let af Behavi­or Ana­lysts, California

Selv om disse model­ler er fælles om de grund­læg­gen­de adfærds­a­na­ly­ti­ske prin­cip­per, så kan man ikke uden videre over­fø­re forsk­nings­re­sul­ta­ter fra én model til andre model­ler. Ikke alle effekt­stu­di­er kan ind­pla­ce­res i disse model­ler – i nogle til­fæl­de er den ABA-metode, der anven­des, en blan­ding af for­skel­li­ge model­ler eller ikke klart defi­ne­ret som model. 

Des­u­den skal man være opmærk­som på, at effekt­stu­di­er­ne omhand­ler inter­ven­tio­ner, som vari­e­rer på en række faktorer:

• Det pri­mæ­re sted for inter­ven­tio­nen – i hjem­met, på en klinik, i en bør­ne­ha­ve eller en skole eller kom­bi­na­tio­ner af disse steder
• Inten­si­te­ten – antal­let af inter­ven­tion­s­ti­mer per uge
• Kva­li­te­ten – uddan­nel­ses­ni­veau for dem, der udfø­rer inter­ven­tio­nen (for­æl­dre, pæda­go­ger, tera­pe­u­ter, hjæl­pe­re), omfan­get og hyp­pig­hed af supervision
• Bør­ne­nes alder, diag­no­ser samt kog­ni­ti­ve, sprog­li­ge og soci­a­le forudsætninger 

Forsk­nin­gens kvalitet

Når man læser forsk­ning om eller refe­ra­ter af forsk­ning i inter­ven­tio­ner for men­ne­sker med autis­me er det vig­tigt at være kri­tisk og opmærk­som på, at selv om en inter­ven­tions­form eller bestem­te tek­nik­ker er under­støt­tet af forsk­nings­re­sul­ta­ter, er det ikke et ’bevis’. Forsk­nin­gen er næsten altid base­ret på ganske få per­so­ner, og der skal mange af denne type under­sø­gel­ser til, før man kan være sikker på, at resul­ta­ter­ne holder. Der er også for­skel på god og mindre god forsk­ning og dermed for­skel på, hvil­ken værdi forsk­nin­gen har. 

Grup­pe­stu­di­er kan have vari­e­ren­de grader af evi­dens, og dermed højere eller lavere værdi. Den lave­ste grad af evi­dens – og altså den stør­ste usik­ker­hed – findes i de såkald­te før-og-efter-under­sø­gel­ser, hvor der ikke er nogen kon­trol­grup­pe. Den høje­ste grad af evi­dens findes i de ran­do­mi­se­re­de og kon­trol­le­re­de stu­di­er – dvs. under­sø­gel­ser, hvor bør­ne­ne er opdelt i en under­sø­gel­ses- og en kon­trol­grup­pe, og hvor for­de­lin­gen på grup­per er tilfældig. 

Forsk­ning i autis­me­in­ter­ven­tio­ner – både ABA og andre former for inter­ven­tion – er som regel ‘mindre god forsk­ning’ med en for­holds­vis lav grad af evi­dens – ikke fordi for­sker­ne er dår­li­ge eller sju­ske­de, men fordi denne type af forsk­ning er van­ske­lig at gen­nem­fø­re: Den er dyr, den tager lang tid og der er etiske for­hin­drin­ger for ide­el­le under­sø­gel­ser. Des­u­den er børn med autis­me for­skel­li­ge, og deres udvik­ling påvir­kes af mange for­skel­li­ge fak­to­rer, som forsk­nin­gen ikke kan holde styr på. 

Ende­lig skal man tænke på at de resul­ta­ter, som forsk­nin­gen doku­men­te­rer, næsten altid er opnået under meget gun­sti­ge for­hold – res­sour­ce­mæs­sigt og per­so­na­le­mæs­sigt. Man kan ikke auto­ma­tisk gå ud fra, at til­sva­ren­de resul­ta­ter kan opnås i typi­ske dag­in­sti­tu­tio­ner, i skoler eller i bør­ne­nes hjem. Det kan derfor være van­ske­ligt at over­fø­re forsk­nin­gens resul­ta­ter til andre børn med autisme. 

At forsk­nin­gen ikke er ideel, bety­der omvendt ikke at den er vær­di­løs – kun at dens resul­ta­ter må vur­de­res i for­hold til den måde, resul­ta­ter­ne er opnået på. 

Udred­nings­værk­tø­jer er tests og spør­ge­gu­i­des, som dels anven­des til at vur­de­re træ­nings­be­hov hos børn med for­sin­ket eller aty­pi­ske udvik­ling, og som dels anven­des til at følge disse børns udvik­ling og triv­sel efter inter­ven­tio­nen er iværk­sat. Når udred­nin­gen gen­ta­ges med mel­lem­rum giver det mulig­hed for at følge effek­ter­ne af inter­ven­tio­nen.  

Der findes et meget stort antal for­skel­li­ge og mål­ret­te­de udred­nings­værk­tø­jer. De, der er nævnt neden­for, er dem, der især anven­des i Dan­mark til børn med autis­me, og hoved­væg­ten er lagt på værk­tø­jer, der er rele­van­te ved doku­men­ta­tion af effek­ter af ABA-base­re­de inter­ven­tio­ner. Værk­tø­jer til scre­e­ning for eller diag­no­sti­ce­ring med autis­me er ikke medtaget.

Stan­dar­di­se­re­de og ikke-stan­dar­di­se­re­de tests

Man skel­ner mellem stan­dar­di­se­re­de og ikke-stan­dar­di­se­re­de  tests og spør­ge­gu­i­des. Stan­dar­di­se­ring bety­der, at testen er afprø­vet på et repræ­sen­ta­tivt udvalg af nor­malt udvik­le­de børn, og at der er etab­le­ret en alder­snorm – dvs. at man ved, hvor­dan typi­ske børn i en bestemt alder scorer.  Stan­dar­di­se­re­de tests er dog ofte ikke i stand til at opfan­ge udvik­ling hos lav­t­fun­ge­ren­de børn med autis­me eller hos børn med autis­me, der ikke evner at indgå i test­si­tu­a­tio­nen. I mange til­fæl­de vil man se, at selv om barnet scorer bedre end sidste gang det blev testet med samme test, så viser testen ikke udvik­ling, men måske til­ba­ge­gang. Det skyl­des, at test-sco­rer­ne (de såkald­te raw-scores) kor­ri­ge­res for alder – når barnet er blevet ældre, vokser kra­ve­ne. Derfor ser det ud som om barnet ikke udvik­ler sig, men dette resul­tat skyl­des det vok­sen­de mis­for­hold mellem kro­no­lo­gisk alder og for­ven­te­de fær­dig­he­der. Des­u­den skal man huske, at stan­dar­di­se­re­de tests og spør­ge­gu­i­des er gene­rel­le instru­men­ter, der ofte ikke regi­stre­rer de finere nuan­cer i bar­nets styr­ker og svag­he­der, og derfor er de ikke vel­eg­ne­de til eva­lu­e­ring og revi­sion af træningsprogrammer.

Derfor disse anbefalinger:

• Når der anven­des stan­dar­di­se­re­de tests skal man angive resul­ta­tet i raw-scores – dvs. uden alderskorrektion
• Stan­dar­di­se­re­de tests bør sup­ple­res med mere mål­ret­te­de og spe­ci­fik­ke tests af de fær­dig­he­der, der trænes i inter­ven­tio­nen – dvs. af ikke-stan­dar­di­se­re­de, adfærds­a­na­ly­ti­ske udredningsværktøjer.

Adfærds­a­na­ly­ti­ske udredningsværktøjer

De adfærds­a­na­ly­ti­ske udred­nings­værk­tø­jer er tests og spør­ge­gu­i­des, som er udvik­let af adfærds­a­na­ly­ti­ke­re til brug ved plan­læg­ning og løben­de eva­lu­e­ring af adfærds­a­na­ly­ti­ske inter­ven­tio­ner. Udred­nings­værk­tø­jer­ne måler derfor de former for fær­dig­he­der, der typisk indgår i ABA-inter­ven­tion. De adfærds­a­na­ly­ti­ske udred­nings­værk­tø­jer er ikke nor­me­re­de – det vil sige, at de ikke er teste­de på et repræ­sen­ta­tivt udvalg af børn, og der er heller ikke offent­lig­gjort en norm – scorer for, hvor­dan børn i for­skel­li­ge aldre og udvik­lings­al­dre scorer.

ELM – Early Lear­ning Measure

ELM er en spør­ge­gu­i­de, som oprin­de­lig er udvik­let af adfærds­a­na­ly­ti­ke­ren Ivar Lovaas og senere revi­de­ret af andre adfærds­a­na­ly­ti­ke­re. ELM består af 80 områ­der, som bely­ser den tid­li­ge ind­læ­ring inden for fire områ­der: recep­tiv instruk­tion, non­ver­bal imi­ta­tion, eks­pres­siv benæv­ning og verbal imi­ta­tion. Der er ingen begræns­nin­ger i adgan­gen til brugen af ELM, men ELM sælges ikke kom­merci­elt.

ELM findes kun i en engelsk version.

AFLS – Asses­sment of Fun­ctio­nal Living Skills.

AFLS er et meget omfat­ten­de og detal­je­ret udred­nings­værk­tøj, som indtil videre omfat­ter områ­der­ne Basic Living Skills, Home Skills, Com­mu­ni­ty Par­ti­ci­pa­tion Skills samt School Skills. Der vil senere udkom­me modu­ler, som omfat­ter at bo for sig selv samt fær­dig­he­der i arbejds­li­vet. AFLS: Asses­sment of Fun­ctio­nal Living Skills er udvik­let af adfærds­a­na­ly­ti­ker­ne James Par­ting­ton og Micha­el Muel­ler.

Udred­nings­værk­tø­jet omfat­ter mange hund­re­de fær­dig­he­der orga­ni­se­ret inden for 32 områ­der og opbyg­get hie­rar­kisk: hvad er de grund­læg­gen­de fær­dig­he­der og hvad er mere avan­ce­re­de fær­dig­he­der inden for de enkel­te områ­der. Udred­nings­værk­tø­jet kan dels anven­des til at data­re­gi­stre­re funk­tio­nel­le fær­dig­he­der, men fun­ge­rer også som en ide-liste over fær­dig­he­der, som er nød­ven­di­ge for at kunne fun­ge­re selv­stæn­digt, og som derfor kan eller bør trænes.

AFLS findes ikke på dansk og er ikke nor­me­ret. Der er ingen kom­pe­ten­ce­krav til brugen af AFLS, men man kan ikke købe de enkel­te modu­ler uden også at købe en vej­led­ning i brugen.

ABLLS‑R Asses­sment of Basic Langu­a­ge and Lear­ning Skills – Revised

ABLLS‑R er et meget udbredt adfærds­a­na­ly­tisk udred­nings­værk­tøj. Det er udvik­let af James Par­ting­ton fra ABA-cen­te­ret Behavi­or Ana­lysts sammen med Mark Sund­berg. ABLLS findes både i en trykt og en on-line ver­sion. Det er sjæl­dent anvendt i Dan­mark, men er popu­lært i udlan­det, fordi det defi­ne­rer nogle udvik­lings­om­rå­der, som direk­te adres­se­res i ABA, og det har den fordel, at der er en direk­te sam­men­hæng mellem resul­ta­ter af udred­nin­ger og træ­nings­pro­gram­mer.

ABLLS‑R består af i alt 544 fær­dig­he­der opdelt i 25 områ­der: sprog, social inter­ak­tion, selv­hjælps­fær­dig­he­der, sko­le­mæs­si­ge fær­dig­he­der samt moto­rik. Det er fær­dig­he­der, som typi­ske børn mestrer når de er 4 ‑5 år gamle.

ABLLS‑R er ikke nor­me­ret, men der er offent­lig­gjort typi­ske scorer for børn i alde­ren mellem 6 og 60 måne­der.

ABLLS‑R findes ikke på dansk. Der er ingen kom­pe­ten­ce­krav til brugen af ABLLS‑R, men man kan ikke købe udred­nings­værk­tø­jet uden også at købe en vej­led­ning i brugen.

Stan­dar­di­se­re­de udredningsværktøjer

Stan­dar­di­se­ring bety­der, at en test eller en spør­ge­gu­i­de er blevet testet på et repræ­sen­ta­tivt udvalg af børn, og at der er på den måde er blevet udvik­let en nor­me­ring – dvs. en angi­vel­se af, hvor­dan nor­ma­l­ud­vik­le­de børn og børn med sær­li­ge behov i for­skel­li­ge aldre scorer. Stan­dar­di­se­ring skal udfø­res sær­skilt på de sprog, som testen over­sæt­tes til, efter­som man ikke kan gå ud fra, at betyd­nin­ger af ver­ba­le instruk­tio­ner eller at test­ma­te­ri­a­let opfat­tes ens på for­skel­li­ge sprog.

ABAS-II Adap­ti­ve Behavi­or Asses­sment System-Second Edition

ABAS-II udre­der adap­tiv adfærd hos børn, unge og voksne. Fokus for spør­ge­ske­ma­et er dag­lig­dags fær­dig­he­der – hvad per­so­nen rent fak­tisk gør, eller kan gøre, uden hjælp fra andre, og ikke på anta­gel­se om, hvad per­so­nen kan eller ikke kan. Ska­la­en består af 10 fær­dig­heds­om­rå­der: kom­mu­ni­ka­tion; at færdes i sam­fun­det; funk­tio­nel­le sko­le­fær­dig­he­der; prak­ti­ske fær­dig­he­der i skole/​hjem; sund­hed og sik­ker­hed; fritid; hygiej­ne og egenomsorg; selv­sty­ring og selv­kon­trol; social; moto­rik. ABASS-II spør­ge­ske­ma­et admi­ni­stre­res med hjælp fra for­æl­dre, pæda­go­ger, lærere eller andre fag­per­so­ner i bar­nets netværk.

ABASS-II er nor­me­ret på en stor ame­ri­kansk popu­la­tion opdelt 31 alders­grup­per og stra­ti­fi­ce­ret efter køn, race/​etnicitet og uddan­nel­ses­ni­veau. Ud over nor­malt fun­ge­ren­de respon­den­ter inklu­de­re­de stan­dar­di­se­rings­po­pu­la­tio­nen 20 kli­ni­ske grup­per, her­un­der autis­me, ADHD og synshandikap.

ABASS-II findes ikke på dansk, men der er udar­bej­det en dansk vejledning.

Kom­pe­ten­ce­kra­vet til admi­ni­stra­tion af ABASS-II er fag­folk med uddan­nel­se som ergo­te­ra­pe­ut, fysi­o­te­ra­pe­ut, log­o­pæd, læge, psy­ko­log, soci­al­rå­d­gi­ver eller specialpædagog.

PEP‑R Psy­cho­e­duca­tio­nal Pro­fi­le – Revised

PEP‑R er et udred­nings­værk­tøj, der er mål­ret­tet børn med udvik­lings­for­sin­kel­se og med en mental alder mellem 2 og 5 år PEP‑R er spe­ci­fikt rettet mod børn, som på grund af deres udvik­lings­ni­veau ikke kan moti­ve­res til at arbej­de med andre testmaterialer.

Test­ma­te­ri­a­let består pri­mært af lege­tøj, og opga­ver­ne er over­ve­jen­de non­ver­ba­le. Der er 174 opga­ver i PEP‑R, og testre­sul­ta­ter­ne opgø­res på to ska­la­er: udvik­lings­ni­veau og adfærd. I udvik­lings­ska­la­en indgår områ­der­ne imi­ta­tion, per­cep­tion, fin­mo­to­rik, grov­mo­to­rik, øje-hånd-koor­di­na­tion, hand­ling og verbal funk­tion. I adfærds­ska­la­en indgår områ­der­ne sam­spil og følel­ses­mæs­si­ge reak­tio­ner, leg og inter­es­se for lege­tø­jet, sen­so­ri­ske reak­tio­ner og tale/​sprog.

PEP‑R er nor­me­ret på ame­ri­kan­ske børn og indtil videre testet 211 danske børn med sær­li­ge behov. Alt mate­ri­a­let er til­gæn­ge­ligt på dansk.

Kom­pe­ten­ce­kra­ve­ne til PEP‑R er psy­ko­lo­ger, læger, audi­o­log­o­pæ­der og lig­nen­de faggrupper.

RDLS-III Rey­nell Deve­l­op­men­tal Langu­a­ge Scales III

Rey­nell er en sprog­lig test mål­ret­tet førsko­lebørn og børn i ind­sko­lin­gen. Testen anven­des især til børn med gene­rel­le ind­læ­rings- og sprog­van­ske­lig­he­der. Test­ma­te­ri­a­let består af lege­tøj, figu­rer, teg­nin­ger, fin­ger­duk­ker og andre gen­stan­de, som er appel­le­ren­de for børn i den pågæl­den­de alder. Opga­ver­ne går ud på at udpege og benæv­ne gen­stan­de, udføre bestem­te hand­lin­ger efter anvis­nin­ger eller vælge, hvil­ket bil­le­de af flere mulige der passer til en bestemt ting.

Rey­nells sprog­ud­vik­lings­ska­la­er er nor­me­ret på 1000 engel­ske børn i alde­ren 1½ til 7½år. Den danske udgave er afprø­vet på 170 danske børn i alde­ren 1½ til 5½ år.

Rey­nell III findes i en dansk version.

Kom­pe­ten­ce­kra­ve­ne til Rey­nell III er psy­ko­lo­ger, læger, audi­o­log­o­pæ­der og lig­nen­de faggrupper.

VABS-II Vineland-Adap­ti­ve Behavi­or Scales – Second Edition

VABS er en semi­struk­tu­re­ret spør­ge­gu­i­de, der admi­ni­stre­res af en fag­per­son, og hvor det er for­æl­dre eller andre nær­per­so­ner, der leve­rer infor­ma­tio­ner­ne. VABS er opdelt i fire del­af­snit: kom­mu­ni­ka­tion, hver­dags­liv, soci­a­li­sa­tion og motorik.

VABS-II findes i en dansk ver­sion. Den danske ver­sion af VABS-II er sprog­ligt og kul­tu­relt til­pas­set danske/​skandinaviske for­hold, og har skan­di­na­vi­ske normer. Det skan­di­na­vi­ske stan­dar­di­se­rings­ar­bej­de beskri­ves i manu­a­len. I tillæg til norm­da­ta­ind­sam­lin­gen, blev der ind­sam­let kli­ni­ske data blandt børn og unge med autisme.

VABS-II må kun admi­ni­stre­res af fag­folk med uddan­nel­se som ergo­te­ra­pe­ut, fysi­o­te­ra­pe­ut, log­o­pæd, læge, psy­ko­log, soci­al­rå­d­gi­ver eller specialpædagog.

WPPSI‑R Wechs­ler Pres­chool and Pri­mary Scale of Intel­li­gen­ce – Revised

WPPSI‑R er bereg­net til børn med en udvik­lings­al­der på mellem 2 år 11 måne­der og 7 år 3 måne­der. Der findes til­sva­ren­de tests til ældre børn, unge og voksne. WPPSI‑R er en IQ-test, der består af 12 for­skel­li­ge del­opg­ver: pus­le­spil, infor­ma­tion, figu­r­ef­ter­teg­ning, omtan­ke, ter­ning­møn­stre, reg­ning, labyrin­ter, ord­for­stå­el­se, bil­le­dud­fyld­ning, lig­he­der, dyre­hu­set og sæt­nings­gen­gi­vel­se. Resul­ta­tet vises i sprog­lig IQ, handle-IQ og total-IQ.

WPPSI‑R findes i en dansk ver­sion, og er nor­me­ret ift. sven­ske børn.

Kun psy­ko­lo­ger kan få adgang til at admi­ni­stre­re WPPSI‑R.

Inci­den­tal Tea­ching (IT), Pivo­tal Respon­se Trai­ning (PRT), Enhan­ced Milieu Tea­ching, Natu­ral Langu­a­ge Para­digm, Early Start Denver Model (ESDM) og Reci­pro­cal Imi­ta­tion Trai­ning er adfærds­a­na­ly­ti­ske inter­ven­tio­ner, som er vide­re­ud­vik­lin­ger af den oprin­de­li­ge form for anvendt adfærds­a­na­ly­se – trin­vis læring i til­ret­telag­te omgi­vel­ser (DTT).

Disse nyere former for ABA er i løbet af de sene­ste 25 år blevet navn­gi­vet og manu­a­li­se­ret af for­sker­grup­per til­knyt­tet uni­ver­si­te­ter i USA, og de bliver i dag opfat­tet som selv­stæn­di­ge meto­der, der har hver deres prak­sis og iden­ti­tet, beskre­vet i de såkald­te cur­ri­culum­bø­ger. Men disse meto­der har meget til fælles, og nu er for­sker­ne gået sammen for at navn­gi­ve denne form for anvendt adfærds­a­na­ly­se og for at gøre rede for den fælles histo­rie og de mange fælles ele­men­ter.

Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Inter­ven­tions (NDBI) er den nye, fælles beteg­nel­se, og den bliver der rede­gjort for i en læn­ge­re arti­kel i tids­skrif­tet Jour­nal of autism and deve­l­op­men­tal disor­ders, skre­vet af 14 for­ske­re¹. Over­be­gre­bet Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Inter­ven­tions er valgt for at afspej­le den dob­bel­te bag­grund for disse meto­der: den adfærds­a­na­ly­ti­ske og den udviklingspsykologiske.

For­hi­sto­ri­en

Indtil 1960’erne var der en udbredt pes­si­mis­me med hensyn til mulig­he­der­ne for at påvir­ke udvik­lin­gen hos børn med autis­me. Mange mente, at børn med autis­me var uden for pæda­go­gisk ræk­ke­vid­de – i bog­sta­ve­lig for­stand. Det var først da behavi­o­ri­sti­ske for­ske­re begynd­te at eks­pe­ri­men­te­re med adfærds­mo­di­fi­ka­tion til børn med autis­me, at man kunne doku­men­te­re, at auti­sti­ske børn havde et stort lærings­po­ten­ti­a­le, hvis der blev anvendt syste­ma­ti­ske meto­dik­ker base­ret på anvendt adfærds­a­na­ly­se. Og først et kvart århund­re­de senere – i 1987 – blev det forsk­nings­mæs­sigt doku­men­te­ret, at en meget inten­siv og lang­va­rig inter­ven­tion kunne resul­te­re i, at de auti­sti­ske symp­to­mer for­svandt eller blev mind­sket i bety­de­lig grad. Den metode, som Ivar Lovaas doku­men­te­re­de og som for­æl­dre til børn med autis­me udbred­te, blev kendt som Applied Behavi­or Ana­ly­sis (ABA), og var base­ret på discre­te trial tea­ching – dvs. læring af enkelt­stå­en­de opga­ver i til­ret­telag­te omgivelser.

Discre­te Trial Tea­ching – og dens begrænsninger

I kort­hed bestod den klas­si­ske form for ABA i, at kom­pli­ce­re­de fær­dig­he­der blev opdelt i enkelt­stå­en­de opga­ver, som blev trænet hver for sig i et sær­ligt træ­nings­rum, for senere at blive kædet sammen i kæder af fær­dig­he­der, og når barnet med autis­me mestre­de disse, skulle fær­dig­he­den gene­ra­li­se­res til andre per­so­ner, til andre situ­a­tio­ner og til natur­ligt fore­kom­men­de situationer.

Bag­grun­den for denne træ­nings­me­to­de var den den­gang udbred­te opfat­tel­se af, at børn med autis­me kun van­ske­ligt lærer i natur­ligt fore­kom­men­de situ­a­tio­ner – bl.a. fordi de er dår­li­ge til at imi­te­re andre børn. Derfor måtte træ­nin­gen ske i sær­ligt til­ret­telag­te situ­a­tio­ner og man måtte dele ind­læ­rin­gen op i små, over­kom­me­li­ge elementer.

Sam­ti­dig med at discre­te trial tea­ching (DTT) blev udbredt blandt for­æl­dre til børn med autis­me og hos prak­ti­ke­re, begynd­te for­ske­re at stille spørgs­mål til meto­dens util­sig­te­de effek­ter. Forsk­ning fra 1990’erne viste, at selv om discre­te trial tea­ching var meget effek­tiv til ind­læ­ring af enkelt­stå­en­de fær­dig­he­der, så kunne den resul­te­re i mang­len­de gene­ra­li­se­ring, mangel på spon­ta­ni­tet, prompt-afhæn­gig­hed samt udfor­dren­de adfærd hos børn med autis­me. Disse for­ske­re begynd­te derfor at vide­re­ud­vik­le meto­den i mere inter­ak­tiv ret­ning, og såle­des at træ­nin­gen skete i natur­li­ge i stedet for til­ret­telag­te omgivelser.

Inspira­tion fra udviklingspsykologien

I dette arbej­de blev adfærds­a­na­ly­ti­ke­re som Sally Rogers, Geral­di­ne Dawson, Connie Kasari og Peter Mundy m.fl. inspi­re­ret af nye udvik­lings­psy­ko­lo­gi­ske erken­del­ser. Forsk­ning havde vist, at udvik­lings­ba­ner for børn med autis­me ikke nød­ven­dig­vis var så spe­ci­el­le, men i høj grad var paral­lel­le med typi­ske børns udvik­ling og faser. Adfærds­a­na­ly­ti­ke­re, der var kri­ti­ske over for den tra­di­tio­nel­le form for ABA, gen­nem­før­te i denne peri­o­de grund­forsk­ning i for­ud­sæt­nin­ger for social og per­son­lig udvik­ling hos børn med autis­me: delt opmærk­som­hed, imi­ta­tion, soci­alt enga­ge­ment og rela­tio­ner mellem barn og behand­ler. Ele­men­ter, som senere er blevet ind­ar­bej­det i de meto­der, der nu bliver beteg­net Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Inter­ven­tions.

Det, der efter­hån­den kom til at karak­te­ri­se­re disse meto­der, er natur­li­ge i stedet for kun­sti­ge for­stær­ke­re, træ­ning i natur­li­ge og udvik­lings­mæs­sigt rele­van­te omgi­vel­ser, udnyt­tel­se af bør­ne­nes moti­va­tion og egne præ­fe­ren­cer samt et fokus på inter­ak­tio­nen mellem voksen og barn.

Selv om disse Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Inter­ven­tions såle­des er inspi­re­ret af udvik­lings­psy­ko­lo­gi­en, er de sam­ti­dig alle fast fun­de­ret i adfærds­a­na­ly­sen. De bruger de sæd­van­li­ge adfærds­a­na­ly­ti­ske tek­nik­ker som beting­ning, promp­ting og for­stærk­ning, sha­ping, fading, diskri­mi­na­tions­træ­ning og fejl­fri læring – tek­nik­ker, som er udvik­let i den tra­di­tio­nel­le adfærdsanalyse.

For­de­le­ne ved træ­ning i natur­li­ge omgivelser

De første meto­der, der fore­skrev træ­ning i natur­li­ge omgi­vel­ser og brugen af natur­li­ge træ­nings­ma­te­ri­a­ler og for­stær­ke­re, var Inci­den­tal Tea­ching – kaldet situ­a­tio­nel læring på dansk – og Pivo­tal Respon­se Trai­ning (PRT).

Inci­den­tal Tea­ching blev først gang beskre­vet i 1970’erne, og senere til­pas­set børn med autis­me i 1980erne. Fun­da­men­tet for PRT blev første gang præ­sen­te­ret og doku­men­te­ret i forsk­ning af Robert Koegel og hans kol­le­ger i 1987 – dvs. sam­ti­dig med at Lovaas præ­sen­te­re­de sine epo­ke­gø­ren­de forsk­nings­re­sul­ta­ter i tra­di­tio­nel adfærds­a­na­ly­tisk behand­ling af børn med autis­me. ESDM blev i sin første form – Denver Model – først bekre­vet i 1986, mens de øvrige meto­der er af nyere dato.

Forsk­ning i træ­ning i natur­li­ge omgi­vel­ser har vist en række for­de­le frem for den tra­di­tio­nel­le trin­vi­se læring i til­ret­telag­te omgi­vel­ser: mindre promp­taf­hæn­gig­hed, mere natur­ligt tale­sprog, bedre inte­gra­tion af sprog­ly­de og betyd­nin­ger, bedre til­pas­ning til hver­dags­li­vets udfor­drin­ger og hånd­te­ring af opmærk­som­hed. Des­u­den har træ­ning i natur­li­ge omgi­vel­ser den fordel, at denne form for træ­ning bedre kan prak­ti­se­res af ikke-uddan­ne­de – bl.a. for­æl­dre – og at træ­nin­gen let­te­re kan inte­gre­res i hverdagen.

Tre ker­ne­e­le­men­ter i nyere ABA-former

Ifølge for­sker­ne bag den fælles pro­gra­mer­klæ­ring, er der tre kom­po­nen­ter, som går igen i alle former for nyere ABA-inter­ven­tio­ner, og som adskil­ler disse inter­ven­tio­ner fra den tra­di­tio­nel­le form for trin­vis læring i til­ret­telag­te omgivelser.

Lærings­mål

For det første gælder det lærings­må­le­ne. Mens lærings­må­le­ne i discre­te trial tea­ching er enkelt­stå­en­de, så lægges vægten på inte­gra­tion og gene­ra­li­se­ring af fær­dig­he­der fra star­ten. Fær­dig­he­der skal derfor ind­læ­res i typi­ske, dag­li­ge inter­ak­tio­ner og ruti­ner og med vari­e­re­de mate­ri­a­ler og med flere for­skel­li­ge personer.Der foku­se­res typisk på fær­dig­he­der, der er fun­da­ment for videre udvik­ling. Det gælder opmærk­som­hed på andre men­ne­sker, imi­ta­tion, deling af følel­ser og ople­vel­ser i fælles opmærk­som­hed, del­ta­gel­se i gen­si­di­ge akti­vi­te­ter med andre og for­stå­el­se af betyd­nin­ger, der for­mid­les i kraft af gestik, lyde, udtryk og ord.

Især delt opmærk­som­hed og imi­ta­tion er vig­ti­ge lærings­mål, fordi disse er grund­la­get for videre udvik­ling af bl.a. tale­sprog og for acce­le­re­ring af udvik­lings­po­ten­ti­a­let, når barnet med autis­me lærer at obser­ve­re og efter­lig­ne andre personer.

Kon­tekst

For det andet gælder det kon­tek­sten for træ­nin­gen. Det vil sige, at den tid­li­ge læring og træ­ning skal give børn med autis­me mulig­hed for at erfare natur­li­ge beting­nin­ger og kon­se­kven­ser af adfærd. Det er afgø­ren­de, at kon­tek­sten inde­hol­der akti­vi­te­ter, der er følel­ses­mæs­sigt og soci­alt menings­ful­de – til for­skel fra inter­ak­tio­ner, der sker uden menings­fuldt soci­alt enga­ge­ment. I Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Inter­ven­tions etab­le­res sådan­ne lærings­sam­men­hæn­ge ved at etab­le­re voksen-barn akti­vi­te­ter, der let kan over­fø­res til leg og til hver­dags­ru­ti­ner i familien.

For­stær­ke­re

For det tredje gælder det stra­te­gi­er til for­stærk­ning af udvik­lings­po­ten­ti­a­let i form af træ­ning af funk­tio­nel­le fær­dig­he­der i en natur­lig kon­tekst. I stedet for at lære udpeg­ning eller benæv­ning af for­skel­li­ge objek­ter i et træ­nings­rum, bliver ind­læ­rin­gen flyt­tet til natur­ligt fore­kom­men­de situ­a­tio­ner og hver­dags­ak­ti­vi­te­ter. For­stærk­nin­gen vil være en natur­ligt fore­kom­men­de for­stærk­ning, og sam­ti­dig lægges en plan for, hvor­dan de funk­tio­nel­le fær­dig­he­der kan vide­re­ud­vik­les og raf­fi­ne­res, og hvor­dan bar­nets kom­mu­ni­ka­tion kan faci­li­te­res i situationerne.

Fæl­les­træk

I øvrigt er Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Inter­ven­tions base­ret på en kom­bi­na­tion af sæd­van­li­ge ABA-prin­cip­per og nyud­vik­le­de praksisser:

• Ind­læ­ring af tre­fa­set beting­ning i form af ante­ce­den­ter, respon­ser og konsekvenser
• Manu­a­li­se­ring – alle meto­der­ne er vel­be­skrev­ne i manu­a­ler eller curriculumbøger
• Meto­de­fast­hed – dvs. anvis­nin­ger på, hvor­dan meto­den skal imple­men­te­res og hvor­dan imple­men­te­rin­gen kontrolleres
• Indi­vi­du­el­le behand­lings­mål, der udsprin­ger fra cur­ri­cu­la, men som til­pas­ses de enkel­te børn i kraft af stan­dar­di­se­re­de tests, obser­va­tio­ner og check-lister.
• Data­re­gi­stre­ring i form af løben­de måling af udvik­ling og etab­le­ring af færdigheder
• Børne-ini­ti­e­ret læring – at følge barnet, bar­nets inter­es­ser og bar­nets valg
• Situ­a­tions­be­stemt lærings­til­ret­te­læg­gel­se – dvs. indret­ning af lærings­mil­jø­et, såle­des at det promp­ter bar­nets egne initiativer
• Natur­lig for­stærk­ning – dvs. for­stærk­ning, base­ret på bar­nets egne valg og inter­es­ser og som er natur­ligt fore­kom­men­de i konteksten
• Syste­ma­tisk brug af promp­ter og prompt-fading
• Gen­si­dig inter­ak­tion, hvor der prak­ti­se­res en fælles kon­trol over situ­a­tio­nen og hvor der anven­des turskif­te mellem den voksne og barnet
• Model­le­ring – den adfærd, der model­le­res, vælges blandt udvik­lings­mæs­sigt rele­van­te adfærds­for­mer og skal udgøre en pro­g­res­sion i for­hold til bar­nets udvik­ling (nær­me­ste næste læringsmål)
• Omvendt imi­ta­tion – dvs. at den voksne imi­te­rer bar­nets sprog, leg og kropsbevægelser
• Udvi­del­se af bar­nets opmærk­som­heds­om­rå­de – dvs. en syste­ma­tisk træ­ning af barnet i at over­kom­me og i at nor­ma­li­se­re ople­vel­sen af vari­e­ren­de stimuli.

Doku­men­ta­tion af effekter

De fleste Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Inter­ven­tions har efter­hån­den en solid forsk­nings­mæs­sig doku­men­ta­tion af effek­ter hos børn med autis­me. Det gælder især ESDM og PRT, hvor der er gen­nem­ført egent­li­ge ran­do­mi­se­re­de forsøg.

Der­i­mod er de øvrige meto­der indtil videre især doku­men­te­ret i en række single sub­ject stu­di­er.  Der er endnu ikke gen­nem­ført under­sø­gel­ser, der sam­men­lig­ner de for­skel­li­ge meto­der med hin­an­den, eller som måler effek­ter af tra­di­tio­nel­le og nyere former for anvendt adfærds­a­na­ly­se. Men sådan­ne under­sø­gel­ser er undervejs.

Kom­men­tar

Artik­len om Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Inter­ven­tions er vigtig af to grunde.

For det første udryd­der den enhver tvivl om, at de nyere inter­ven­tio­ner er base­ret på anvendt adfærds­a­na­ly­se. Det bliver tyde­ligt, at selv om disse meto­der histo­risk er udvik­let i oppo­si­tion til den tra­di­tio­nel­le form for discre­te trial tea­ching, og selv om disse meto­der har hentet inspira­tion fra udvik­lings­psy­ko­lo­gi­en, så er de grund­læg­gen­de tro imod prin­cip­per­ne for anvendt adfærdsanalyse.

For det andet er artik­len vigtig, fordi den præ­ci­se­rer lig­he­der og for­skel­le mellem for­skel­li­ge ABA-til­gan­ge. Den under­stre­ger, at selv om nyere vari­an­ter af ABA histo­risk er udvik­let af adskil­te for­sker­grup­per og selv om disse vari­an­ter har fået hver deres navn og hver deres cur­ri­culum, så er der mange fælles ele­men­ter. Der­i­mod rede­gør artik­len ikke for hvilke for­skel­le, der stadig er imel­lem disse Natu­ra­li­stic Devel­p­men­tal Behavi­o­ral Interventions.

For at svare på spørgs­må­let er det nød­ven­digt at skelne mellem fire for­skel­li­ge niveau­er af anvendt adfærds­a­na­ly­se. Når man i daglig tale bruger for­kor­tel­sen ABA kan det nemlig betyde følgende:

1: ABA som ind­læ­rings­psy­ko­lo­gi­ske principper

ABA er grund­læg­gen­de nogle ind­læ­rings­psy­ko­lo­gi­ske prin­cip­per, hvoraf det mest kendte er at adfærd er bestemt af adfær­dens kon­se­kven­ser (fag­ud­tryk­ket er ’ope­rant adfærd’).

2: ABA som pæda­go­gi­ske metodikker

ABA er des­u­den nogle pæda­go­gi­ske meto­dik­ker, der er afledt af oven­stå­en­de prin­cip­per. Disse meto­dik­ker kan opde­les i to former: meto­dik­ker til fremme af nogle former for adfærd – læring – og meto­dik­ker til begræns­ning af andre former for adfærd, nemlig uhen­sigts­mæs­sig adfærd eller problemadfærd.

Nogle af disse meto­dik­ker er ganske kendte og udbred­te i alle former for spe­ci­al­pæ­da­go­gik (hvad enten de ori­en­te­rer sig imod ABA eller ej). Det gælder såle­des for­stærk­ning, ekstink­tion samt teg­nø­ko­no­mi­sy­ste­mer. Andre meto­dik­ker – fx dif­fe­ren­ti­e­ret for­stærk­ning, promp­t­ning og prompt­fa­ding samt sha­ping og kæd­ning – anven­des i Dan­mark kun sjæl­dent uden for deci­de­re­de ABA-tilbud.

3: ABA som pæda­go­gi­ske programmer

ABA er for det tredje pæda­go­gi­ske pro­gram­mer eller cur­ri­cu­la (fler­tal af cur­ri­culum, hvil­ket bety­der under­vis­nin­gens ind­hold og lærings­plan). Der er fx bredspek­t­re­de og hel­heds­o­ri­en­te­re­de cur­ri­cu­la for tidlig, inten­siv inter­ven­tion for småbørn med autis­me (Leaf & McEa­chin, 1999; Lovaas, 2002; Mauri­ce, Green, & Luce, 1996; Roman­czyk, Locks­hin, & Matey, 1995).

Andre cur­ri­cu­la er mere spe­ci­fik­ke og retter sig imod sær­li­ge ind­sats­om­rå­der. Det gælder fx PECS (Frost & Bondy, 2002) sprog­ud­vik­ling hos børn med autis­me (Sund­berg & Par­ting­ton, 1998); ren­lig­heds­træ­ning (Whe­e­ler, 1998); læs­ning og skriv­ning (Wat­t­hen-Lovaas & Lovaas, 1999) og mange, mange flere.

4: ABA som tidlig og inten­siv indsats

Ende­lig bety­der ABA også en særlig måde at orga­ni­se­re en tidlig og inten­siv ind­sats på: inten­siv 1:1‑intervention; hyppig super­vi­sion; tidlig inter­ven­tion; inte­gra­tion med typi­ske børn; data­re­gi­stre­ring, funk­tio­nel­le ana­ly­ser m.v.

Der er mange, der tror, at ABA er lig med punkt 4 oven­for, men det er kun en ganske bestemt form for tilbud til småbørn med autis­me, der er orga­ni­se­ret på den måde. I Dan­mark er denne form for ABA stadig den mest udbred­te, men i udlan­det – hvor ABA er bety­de­lig mere udbredt og mere accep­te­ret end her­hjem­me – findes ABA i mange for­skel­li­ge former og anven­des ikke kun ift småbørn, men også unge og voksne.

Bl.a. er der bo- og beskæf­ti­gel­ses­til­bud til unge og voksne med autis­me, som er base­ret på de oven­nævn­te ele­men­ter i anvendt adfærds­a­na­ly­se, men hvor man – selv­føl­ge­lig – ikke vil orga­ni­se­re ind­sat­sen som i pkt. 4, der er spe­ci­elt mål­ret­tet imod småbørn.

Når det gælder unge og voksne vil man benyt­te de samme ind­læ­rings­psy­ko­lo­gi­ske prin­cip­per (pkt. 1 oven­for) og de samme pæda­go­gi­ske meto­dik­ker (pkt. 2 oven­for), men pro­gram­mer­ne og cur­ri­culum (pkt. 3 oven­for) vil være helt ander­le­des, og ind­sat­sens orga­ni­se­ring (pkt. 4) vil være anderledes.

Enkel­te steder vil man i for­hold til voksne med autis­me ned­pri­o­ri­te­re ind­læ­rings­a­spek­ter­ne (meto­dik­ker til ind­læ­ring af ønsket adfærd) og oppri­o­ri­te­re aflæ­rings­a­spek­ter­ne (kon­trol med og begræns­ning af pro­blemad­færd). Andre steder vil man opstil­le ind­læ­rings­mål også for voksne med autis­me og arbej­de med pro­gram­mer, der kan opfyl­de disse mål. Dette kan fx rette sig mod at styrke deres kom­mu­ni­ka­ti­ve evner, deres evner til at beskæf­ti­ge sig selv med menings­fyld­te opgaver/​aktiviteter, deres selv­hjælps­fær­dig­he­der, deres læs­ning eller skriv­ning – dvs aka­de­mi­ske færdigheder.

Efter­hån­den som danske ”ABA-børn” bliver større, må man for­ud­se, at disse andre former for ABA vil blive mere udbred­te i Danmark.

Der har tid­li­ge­re været et forsøg med adfærds­re­gu­le­ren­de tek­nik­ker i Dan­mark, hvor man arbej­de­de med at redu­ce­re pro­blemad­færd hos en voksen kvinde som er men­talt retar­de­ret. Der er pro­du­ce­ret to doku­men­tar­film om dette arbej­de (Buchart 1997; Baads­gaard 1997).

Refe­ren­cer

• Baads­gaard, S. (1997). Se på mig. Pro­du­cer Sten Baads­gaard 1997. DR1. 58 min. Kan ses på dr​.dk/​b​o​n​a​nza
• Buchardt, N. (1997). Det Gule Hus. Til­ret­te­læg­gel­se Niko­laj Buchardt 1997. DR Dokumentar
• Frost, L. A., & Bondy, A. S. (2002). The pic­tu­re exchan­ge com­mu­ni­ca­tion system – trai­ning manual (2nd ed.). Newark, DE: Pyra­mid Educa­tio­nal Products.
• Leaf, R., & McEa­chin, J. (1999). A Work in Pro­g­ress: Behavi­or Mana­ge­ment Stra­te­gies and a Cur­ri­culum for Inten­si­ve Behavi­o­ral Tre­at­ment of Autism. New York: DRL Books.
• Lovaas, O. I. (Ed.). (2002). Tea­ching Indi­vi­du­als with Deve­l­op­men­tal Delays : Basic Inter­ven­tion Tech­niques. Austin, TX: Pro.Ed Inc.
• Mauri­ce, C., Green, G., & Luce, S. C. (Eds.). (1996). Behavi­o­ral inter­ven­tion for young chil­dren with autism: A manual for parents and pro­fes­sio­nals. Austin, TX, US: PRO-ED, Inc.
• Palmen, A., R. Didden and R. Lang (2012). A Syste­ma­tic Review of Behavi­o­ral Inter­ven­tion Research on Adap­ti­ve Skill Buil­ding in High-Fun­ctio­ning Young Adults with Autism Spectrum Disor­der. i: Research in Autism Spectrum Disor­ders, 6(2), 602–617.
• Roman­czyk, R. G., Locks­hin, S., & Matey, L. (1995). The Indi­vi­du­a­lized Goal Selection Cur­ri­culum. Apa­la­chin, NY: CBTA.
• Sund­berg, M. L., & Par­ting­ton, J. W. (1998). Tea­ching Langu­a­ge to Chil­dren with Autism or Other Deve­l­op­men­tal Disa­bi­li­ties. Plea­sent Hill, CA: Behavi­or Analysts.
• Wat­t­hen-Lovaas, N., & Lovaas, E. E. (1999). The rea­ding and wri­ting pro­gram: An alter­na­ti­ve form of com­mu­ni­ca­tion for stu­dents with deve­l­op­men­tal delays. Los Ange­les, CA: Lovaas Insti­tu­te for Early Intervention.
• Whe­e­ler, M. (1998). Toilet Trai­ning for Indi­vi­du­als with Autism & Rela­ted Disor­ders. Arling­ton, TX: Future Horizons.

ABA-behand­ling til børn med autis­me er et resul­tat af et 45-årigt kol­lek­tivt forsk­nings- og udvik­lings­ar­bej­de, som har fundet sted i et sam­ar­bej­de mellem for­ske­re fra psy­ko­lo­gi­ske uni­ver­si­tet­sin­sti­tut­ter og prak­ti­ke­re fra pæda­go­gi­ske tilbud til børn med autisme.

De første viden­ska­be­li­ge forsøg med ABA-behand­ling til børn med autis­me stam­mer såle­des fra begyn­del­sen af 1960’erne. Fer­ster¹ frem­sat­te den hypo­te­se, at både pro­blemad­færd og autis­me­symp­to­mer er adfærd, der kan påvir­kes, og til en vis grad kon­trol­le­res i kraft af ind­læ­rings­psy­ko­lo­gi­ske meto­dik­ker – dvs. af adfær­dens posi­ti­ve og nega­ti­ve kon­se­kven­ser og af andre fak­to­rer i lærings­mil­jø­et. På den bag­grund blev der igang­s­at en lang række pæda­go­gi­ske for­søgs­ar­bej­der med hen­blik på at ændre disse børns lærings- og pro­blemad­færd ved at modi­fi­ce­re bety­den­de fak­to­rer i bar­nets miljø; her­un­der adfær­den hos bar­nets nær­per­so­ner, hos de invol­ve­re­de fag­folk og i de fysi­ske og soci­a­le omgivelser.

Kon­trol med uhen­sigts­mæs­sig adfærd

Alle­re­de inden da – med start i 1950erne – var der blevet udvik­let mere gene­rel­le adfærds­a­na­ly­ti­ske pæda­go­gik­ker til reduk­tion af pro­blemad­færd. Disse pæda­go­gik­ker var ikke spe­ci­elt rettet imod børn med autis­me, men per­so­ner med en høj fore­komst af uhen­sigts­mæs­sig adfærd – typisk per­so­ner med mental retar­de­ring og psy­ko­ser (på davæ­ren­de tids­punkt blev autis­me opfat­tet som en særlig form for barndomspsykose).

Det er meto­der, som også i dag anven­des til begræns­ning af pro­blemad­færd – også uden for adfærds­a­na­ly­ti­ske mil­jø­er. Det gælder f.eks. teg­nø­ko­no­mi­sy­ste­mer, time-out og ekstink­tion, som har en meget stor udbre­del­se i spe­ci­al­pæ­da­go­gi­ske mil­jø­er – også i Dan­mark. Disse tid­li­ge pro­gram­mer til begræns­ning af pro­blemad­færd blev pri­mært udvik­let af for­ske­re fra Was­hin­g­ton Uni­ver­si­ty og Sout­hern Illi­nois Uni­ver­si­ty i sam­ar­bej­de med spe­ci­alsko­ler og stats­ho­spi­ta­ler²³⁴⁵, men deres arbej­de blev i løbet af 1960erne videre­ført inden for den adfærds­a­na­ly­ti­ske autismeforskning.

Lovaas & Sim­mons⁶ behand­le­de såle­des selvska­den­de adfærd ved brug af ekstink­tion, hvor de igno­re­re­de den uhen­sigts­mæs­si­ge adfærd, hvor­ved der obser­ve­re­des en grad­vis mind­sk­ning i adfær­den. Sam­ti­dig blev også selv­sti­mu­le­ren­de adfærd, som hos børn med autis­me blo­ke­rer for deres soci­a­le kon­tak­ter og for deres lærings­mu­lig­he­der, adres­se­ret. Bl.a. af Mul­hern & Bau­mei­ster⁷, der anvend­te dif­fe­ren­ti­e­ret for­stærk­ning – dvs. pro­ce­du­rer, hvor den ikke-selv­sti­mu­le­ren­de adfærd blev for­stær­ket, mens den uhen­sigts­mæs­si­ge adfærd blev ignoreret.

Reduk­tion af pro­blemad­færd spil­le­de såle­des i de første årtier en stor rolle i den adfærds­a­na­ly­ti­ske forsk­ning, hvil­ket skyl­des, at der den­gang var mas­si­ve og alvor­li­ge pro­ble­mer med uhen­sigts­mæs­sig adfærd på de stats­ho­spi­ta­ler og døgn­til­bud, hvor per­so­ner med autis­me ofte – hvad enten de var børn eller voksne – var pla­ce­ret. I bestræ­bel­ser­ne på at redu­ce­re de alvor­li­ge former for selvska­den­de adfærd blev der den­gang inden for adfærds­a­na­ly­sen udvik­let straf­fen­de pro­ce­du­rer, som i dag anses for uet­i­ske, og som ikke læn­ge­re anven­des⁸⁹

Trin­vis læring i til­ret­telag­te omgivelser

Det var psy­ko­lo­gen Mon­tro­se Wolf og hans kol­le­ger fra Uni­ver­si­ty of Was­hin­g­ton, som i begyn­del­sen af 1960erne var de første til at anven­de trin­vis læring i til­ret­telag­te omgi­vel­ser (Discre­te Trial Tea­ching); en adfærds­a­na­ly­tisk pæda­go­gik, som bl.a. blev doku­men­te­ret i den første under­sø­gel­se af effek­ter­ne af lang­va­rig og inten­siv adfærds­a­na­ly­tisk behandling.

I denne under­sø­gel­se, som siden er blevet kendt som the Dickey Study, fik en tre­årig døg­nin­sti­tu­tio­na­li­se­ret dreng med autis­me en hel­heds­o­ri­en­te­ret ABA-behand­ling i 20–30 timer om ugen i flere år. Denne dreng kom senere til at gå på high school og fik efter­føl­gen­de et almin­de­ligt arbej­de, hvil­ket på davæ­ren­de tids­punkt var meget usæd­van­ligt for unge med autis­me¹⁰.

Andre for­ske­re begynd­te sam­ti­dig at anven­de adfærds­a­na­ly­ti­ske pæda­go­gik­ker til at fremme sprog­bru­gen hos børn med autis­me. F.eks. for­me­de Lovaas, Ber­be­rich, Per­loff og Scha­ef­fer¹¹ med succes ver­ba­li­se­rin­gen hos sådan­ne børn ved at for­stær­ke bør­ne­nes udta­le­for­søg og deres ver­ba­le imitationer.

Også mere kom­plekst sprog – bl.a. seman­tik og syn­taks – blev ind­lært med til­sva­ren­de meto­der¹². Denne forsk­ning viste, at det var muligt vha. adfærds­a­na­ly­ti­ske pro­ce­du­rer at fremme udvik­ling af både sprog­for­stå­el­se og sprog­brug hos børn med autis­me, men sam­ti­dig blev det doku­men­te­ret, at disse fær­dig­he­der ville gå tabt igen, hvis der ikke skete en gene­ra­li­se­ring og en aktiv invol­ve­ring af for­æl­dre­ne i behand­lin­gen¹³¹⁴.

Læring i natur­li­ge omgivelser

I de første årtier af forsk­ning i anvendt adfærds­a­na­ly­se til børn med autis­me blev der næsten ude­luk­ken­de anvendt 1:1‑træning i til­ret­telag­te omgi­vel­ser (Discre­te Trial Tea­ching), men det ændre­de sig i løbet af 1980erne, hvor Inci­den­tal Tea­ching (situ­a­tio­nel læring) blev til­pas­set børn med autisme.

Inci­den­tal Tea­ching er en adfærds­a­na­ly­tisk pæda­go­gik, som prak­ti­se­res i natur­li­ge, men modi­fi­ce­re­de omgi­vel­ser, og som oprin­de­lig er udvik­let til sprog­ligt og soci­alt under­sti­mu­le­re­de børn¹⁵¹⁶. Denne adfærds­a­na­ly­ti­ske vari­ant blev i 1980erne ved Prin­ce­ton Child Deve­l­op­ment Insti­tu­te vide­re­ud­vik­let og til­pas­set til børn med autisme.

For­må­let var dels at over­fø­re de adfærds­a­na­ly­ti­ske meto­dik­ker fra træ­nings­rum til natur­li­ge situ­a­tio­ner og dels at udvik­le meto­der til fremme af selv­stæn­dig­hed, sel­vi­ni­ti­a­tiv og kom­mu­ni­ka­tion hos børn med autis­me. Denne forsk­ning har vist, at situ­a­tio­nel 1:1‑læring i en række til­fæl­de kan erstat­te den for­mel­le form for læring i til­ret­telag­te situ­a­tio­ner, og at børn med autis­me kan pro­fi­te­re af situ­a­tio­nel læring¹⁷¹⁸

Siden denne forsk­ning har Inci­den­tal Tea­ching været en fast bestand­del af hel­heds­o­ri­en­te­re­de adfærds­a­na­ly­ti­ske tilbud til børn med autis­me, og har senere dannet grund­lag for den pæda­go­gi­ske vari­ant Applied Verbal Behavi­or (AVB), som er en adfærds­a­na­ly­tisk tra­di­tion, der især lægger fokus på opøv­ning af tale­sprog hos børn med autis­me, og som kom­bi­ne­rer situ­a­tio­nel læring med trin­vis læring i til­ret­telag­te omgi­vel­ser¹⁹²⁰

Fokus på udvik­lings­mæs­si­ge kerneområder

De former for adfærds­a­na­ly­tisk inter­ven­tion, der er base­ret på enten Discre­te Trial Tea­ching eller Inci­den­tal Tea­ching, for­ud­sæt­ter mange timers 1:1‑tid om ugen; dels fordi børn med autis­me har omfat­ten­de lærings­for­sin­kel­ser, og dels fordi inter­ven­tio­nen skal være hel­heds­o­ri­en­te­ret og skal adres­se­re alle funk­tions­ned­sat­te udvik­lings­om­rå­der. Derfor er de nævnte former for ABA-inter­ven­tion meget omkostningstunge.

Det er bag­grun­den for, at en gruppe af for­ske­re og prak­ti­ke­re ved Uni­ver­si­ty of Cali­for­nia i Santa Bar­ba­ra i løbet af 1980erne og 1990erne har arbej­det på at ratio­na­li­se­re ABA-inter­ven­tio­ner ved at iden­ti­fi­ce­re en række udvik­lings­mæs­si­ge ker­ne­om­rå­der, der hos børn med autis­me blo­ke­rer for deres mulig­he­der for at pro­fi­te­re af læring i gruppe-situationer.

Disse forsøg er resul­te­ret i ABA-vari­an­ten Pivo­tal Respon­se Trai­ning (PRT – træ­ning af adfærds­mæs­si­ge ker­ne­om­rå­der), hvor man har nedt­o­net hel­heds­o­ri­en­te­rin­gen, og i stedet foku­se­rer på nogle cen­tra­le adfærds­om­rå­der (såkald­te Pivo­tal Behavi­o­rs) – bl.a. moti­va­tion, selv-ini­ti­a­tiv, selv­for­valt­ning, hånd­te­ring af mul­tip­le sti­mu­li – med det formål, at ind­læ­rin­gen på disse områ­der skal have en afsmit­ten­de effekt på andre lærings­om­rå­der²¹²²²³

PRT prak­ti­se­res pri­mært i sær­ligt arran­ge­re­de, men natur­li­ge omgi­vel­ser ved at udsæt­te barnet for mange og vari­e­re­de lærings­mu­lig­he­der inden for samme adfærds­om­rå­de. På den måde ned­sæt­ter man beho­vet for at arbej­de i sær­ligt til­ret­telag­te omgi­vel­ser, men giver sam­ti­dig barnet mange mulig­he­der for at prak­ti­se­re og opøve sine færdigheder.

Andre for­sker­grup­per har vide­re­ud­vik­let hånd­te­rin­gen af pro­blemad­færd hos per­so­ner med og uden autis­me i form af ABA-tra­di­tio­nen Posi­ti­ve Behavi­o­ral Inter­ven­tions and Sup­port (PBIS), som siden har fået en stor udbre­del­se i angel­sak­si­ske sko­le­sy­ste­mer, hvor denne metode anven­des til hånd­te­ring af uhen­sigts­mæs­sig adfærd gene­relt²⁴. Under beteg­nel­sen PALS (Posi­tiv atferd, støt­ten­de lærings­mil­jø og sam­hand­ling i skolen) er Posi­ti­ve Behavi­o­ral Inter­ven­tion and Sup­port blevet gen­nem­ført som for­søgs­pro­jekt i norske skoler; jf.²⁵.

Målet i denne form for inter­ven­tion er at afdæk­ke og svække de pro­blemop­ret­hol­den­de fak­to­rer uden brug af nega­ti­ve respon­ser sam­ti­dig med, at man styr­ker omgi­vel­ser­nes under­støt­tel­se af alter­na­tiv adfærd. Denne tra­di­tion retter sig såle­des ikke kun imod de per­so­ner, der udvi­ser uhen­sigts­mæs­sig adfærd, men bredt imod mil­jø­fak­to­rer i sko­le­sy­ste­mer, på enkel­te skoler og i enkel­te klasser.

ABA-spe­ci­fik­ke former for alter­na­tiv kommunikation

Indtil slut­nin­gen af 1980erne anvend­te man i adfærds­a­na­ly­ti­ske behand­lin­ger pri­mært tegn­sprog eller tegn-til-tale som alter­na­tivt kom­mu­ni­ka­tions­mid­del til børn med autis­me uden funk­tio­nelt tale­sprog (Sund­berg, 1980). Erfa­rin­ger og forsk­ning viste dog, at nogle børn med autis­me – børn med dår­li­ge moto­ri­ske imi­ta­tions­ev­ner – havde meget svært ved at lære denne form for kom­mu­ni­ka­tion, og på den bag­grund udvik­le­de adfærds­a­na­ly­ti­ke­re fra Delawa­re Autism Pro­gram i slut­nin­gen af 1980erne det sym­bol­ba­se­re­de kom­mu­ni­ka­tions­sy­stem Pic­tu­re Exchan­ge Com­mu­ni­ca­tion System – PECS²⁶²⁷.

PECS er både et alter­na­tivt kom­mu­ni­ka­tions­sy­stem og en adfærds­a­na­ly­tisk metode til ind­læ­ring af kom­mu­ni­ka­tion og ini­ti­a­tiv hos børn med autis­me; en metode, som bygger på adfærds­a­na­ly­ti­ske tek­nik­ker – pri­mært promp­t­ning, man­ding, sha­ping og gra­du­e­ret for­stærk­ning – der var blevet udvik­let i de fore­gå­en­de 40 år. PECS har i løbet af 1990erne fået en meget stor udbre­del­se – også uden for adfærds­a­na­ly­ti­ske mil­jø­er – og er i dag for­modent­lig det mest anvend­te alter­na­ti­ve kom­mu­ni­ka­tions­mid­del for børn med autisme.

Siden er der udvik­let endnu et adfærds­a­na­ly­tisk kom­mu­ni­ka­tions­mid­del, nemlig det alter­na­ti­ve læse-skri­ve­pro­gram²⁸²⁹, som lærer børn med autis­me men uden tale­sprog at bruge skriv­ning og læs­ning som kommunikationsmiddel.

Funk­tio­nel­le analyser

Som nævnt havde man alle­re­de siden 1950erne behand­let pro­blemad­færd med adfærds­a­na­ly­ti­ske meto­dik­ker, men der var tale om meto­dik­ker, som ofte havde præg af stan­dard­pro­ce­du­rer uden større for­stå­el­se af den adfærd, som skulle behandles.

Dette ændre­de sig fra begyn­del­sen af 1980erne, hvor de adfærds­a­na­ly­ti­ske meto­der blev mere årsags­ba­se­re­de. På det tids­punkt udvik­le­des den funk­tio­nel­le ana­ly­se, som har til formål at gøre behand­lin­gen mere indi­vi­du­el og mål­ret­tet, mere effek­tiv og mindre ind­gri­ben­de³⁰³¹. Senere eva­lu­e­rin­ger af adfærds­a­na­ly­ti­ske inter­ven­tio­ner har vist, at behand­lin­ger base­ret på funk­tio­nel­le ana­ly­ser opnår bedre resul­ta­ter end behand­lin­ger uden en sådan indi­vi­du­a­li­se­ring³².

Adfærds­a­na­ly­ti­ske lærings­for­søg og effektforskning

De eksemp­ler på adfærds­pæ­da­go­gisk udvik­lings­ar­bej­de i for­hold til børn med autis­me, som er nævnt i den oven­stå­en­de korte histo­ri­ske gen­nem­gang, er kun et meget begræn­set udsnit af de adfærds­a­na­ly­ti­ske lærings­for­søg, der er gen­nem­ført i denne 45-årige periode.

Eva­lu­e­rin­ger af pæda­go­gi­ske udvik­lings­ar­bej­der inden for den adfærds­a­na­ly­ti­ske tra­di­tion viser, at der i 1960erne blev offent­lig­gjort mere end 100 forsk­nings­ar­tik­ler, mens tallet i peri­o­den fra 1970–79 steg til mere end 200³³. I peri­o­den 1980–1995 blev der publi­ce­ret over 250 til­sva­ren­de stu­di­er³⁴, og siden da er forsk­nin­gen i læring til børn med autis­me fort­sat i samme takt. Inden for de senere år er der især blevet for­sket og meto­de­ud­vik­let inden for føl­gen­de læringsområder:

• Lærings­mæs­si­ge for­ud­sæt­nin­ger – dvs. blik­kon­takt, fælles opmærk­som­hed, ini­ti­a­tiv, kon­cen­tra­tion, imi­ta­tion samt diskrimination
  Kom­mu­ni­ka­ti­ve fær­dig­he­der – verbal og non­ver­bal kom­mu­ni­ka­tion, alter­na­ti­ve kom­mu­ni­ka­tions­mid­ler, sprog­for­stå­el­se og sprogproduktion
• Soci­a­le fær­dig­he­der – leg, tur­tag­ning, udveks­ling og deling, udtryk­ke følel­ser, sam­ta­le, udvik­ling af empati, kammeratskabsrelationer
• Sko­le­mæs­si­ge fær­dig­he­der – læse og skrive, tal og mæng­der, matematik
• Selv­hjælps­fær­dig­he­der – fx ren­lig­hed og hygiej­ne, tøj og mad, per­son­lig sikkerhed
• Moto­ri­ske fær­dig­he­der – fx lege­plads­le­ge, ude-lege, boldspil
• Uhen­sigts­mæs­sig adfærd – fx selv­sti­mu­le­ring, aggres­sio­ner, søvn- og spiseforstyrrelser

Hertil kommer effekt­forsk­nin­gen i for­hold til børn med autis­me. Der er indtil videre gen­nem­ført mere end 25 grup­pe­un­der­sø­gel­ser, hvor man har under­søgt effek­ter­ne af tidlig og inten­siv adfærds­a­na­ly­tisk behand­ling³⁵.

I en række til­fæl­de har man sam­men­lig­net effek­ter­ne af ABA-behand­ling med andre meto­der eller med mindre inten­si­ve former for adfærds­a­na­ly­se. Sammen med flere hund­re­de lærings­psy­ko­lo­gi­ske eks­pe­ri­men­ter, der også er offent­lig­gjort i kva­li­tets­kon­trol­le­re­de viden­ska­be­li­ge tids­skrif­ter, udgør grup­pe­stu­di­er­ne den viden­ska­be­li­ge doku­men­ta­tion for anvendt adfærds­a­na­ly­se i for­hold til børn med autismespektrumforstyrrelser.

Udvik­ling af sam­men­hæn­gen­de behandlingsprogrammer

Mens anvendt adfærds­a­na­ly­se oprin­de­lig er blevet udvik­let som en række af enkelt­stå­en­de pæda­go­gi­ske tek­nik­ker og enkelt­stå­en­de målad­færds­om­rå­der, er der siden 1980erne sket en sam­ord­ning og inte­gra­tion af disse delmål og del­tek­nik­ker til hel­heds­o­ri­en­te­re­de pæda­go­gi­ske behand­lin­ger for børn med autis­me. Denne udvik­ling har bety­det, at der blandt prak­ti­ke­re er blevet udar­bej­det egent­li­ge behand­lings­pro­gram­mer, der er sam­men­hæn­gen­de, lang­sig­te­de og syste­ma­ti­ske, og som adres­se­rer en række cen­tra­le lærings­mål inden for kom­mu­ni­ka­tion, soci­a­li­tet, kog­ni­tion, moto­rik og selvhjælpsfærdigheder.

Resul­ta­tet af denne udvik­ling fra enkelt­stå­en­de lærings­om­rå­der til en sam­ord­net inter­ven­tion er bl.a. en række lærebø­ger, som skit­se­rer sam­men­hæn­gen­de adfærds­a­na­ly­ti­ske inter­ven­tio­ner i form af tek­nik­ker, orga­ni­se­ring og cur­ri­culum^363738394041. Des­u­den er der også offent­lig­gjort cur­ri­culum­bø­ger til mere afgræn­se­de pro­gram­mer – fx PECS⁴² og det alter­na­ti­ve læse-skri­ve­pro­gram⁴³.

Når man i dag taler om ABA-behand­ling til børn med autis­me, tænker de fleste på netop sådan­ne hel­heds­o­ri­en­te­re­de, inten­si­ve og syste­ma­ti­ske tilbud.

Fra adfærds­mo­di­fi­ka­tion til anvendt adfærdsanalyse

Hvis man skal sam­men­fat­te den histo­ri­ske udvik­ling af anvendt adfærds­a­na­ly­se for børn med autis­me siden star­ten af 1960erne, så frem­står en række mar­kan­te tendenser.

For det første er det tyde­ligt, at det pæda­go­gi­ske udvik­lings­ar­bej­de er et resul­tat af en kol­lek­tiv proces, hvor mange for­ske­re og prak­ti­ke­re har været involveret.

For det andet var en betrag­te­lig del af den adfærds­a­na­ly­ti­ske forsk­ning og den pæda­go­gi­ske inter­es­se i de første år rettet imod kon­trol med eller reduk­tion af uhen­sigts­mæs­sig adfærd – heraf den davæ­ren­de beteg­nel­se ’adfærds­mo­di­fi­ka­tion’ – men siden midten af 1960erne er der grad­vist sket en sti­gen­de ori­en­te­ring imod de ind­læ­rings­mæs­si­ge poten­ti­a­ler hos børn med autisme.

For det tredje har fokus såle­des flyt­tet sig fra at kon­trol­le­re uøn­sket adfærd til at fremme ønsket (lærings-)adfærd. Paral­lelt hermed er der sket et skift fra brug af aver­si­ve pro­gram­mer til posi­tiv for­stærk­ning af alter­na­tiv adfærd i stedet; en udvik­ling, som er insti­tu­tio­na­li­se­ret i ABA-tra­di­tio­nen Posi­ti­ve Behavi­o­ral Inter­ven­tion and Sup­port (PBIS), men som kan gen­fin­des i alle former for moder­ne anvendt adfærdsanalyse.

For det fjerde er der sam­ti­dig sket en stadig dif­fe­ren­ti­e­ring og for­fi­nel­se af de pæda­go­gi­ske meto­dik­ker og de adfærds­for­mer, som adres­se­res. Hvor det i star­ten pri­mært var rela­tivt enkle former for basal adfærd i for­bin­del­se med ind­læ­rings­si­tu­a­tio­ner – f.eks. imi­ta­tion, diskri­mi­na­tion, kon­cen­tra­tion – og med et fokus på kog­ni­ti­ve og sprog­li­ge fær­dig­he­der, så er adfærds­a­na­ly­ti­ske inter­ven­tio­ner i sti­gen­de grad blevet udvi­det til også at omfat­te mere kom­plek­se former for social adfærd og følelser.

For det femte er der sket en meget tyde­lig bevæ­gel­se fra læring i til­ret­telag­te omgi­vel­ser – ofte bord­træ­ning i nær­mest eks­pe­ri­men­tel­le situ­a­tio­ner – til læring i natur­li­ge omgi­vel­ser. De grund­læg­gen­de pæda­go­gi­ske meto­dik­ker – dvs. promp­t­ning, for­stærk­ning og sha­ping – er de samme, men øvel­ser­ne inte­gre­res nu i vid udstræk­ning i bar­nets natur­li­ge miljø, såle­des at der til­ret­te­læg­ges et stort antal lærings­mu­lig­he­der, hvil­ket sikrer den til­stræk­ke­li­ge grad af inten­si­tet i programmerne.

For det sjette er der sket en stadig sti­gen­de grad af indi­vi­du­a­li­se­ring af lærin­gen. Hvor der tid­li­ge­re kunne være ten­den­ser til at gene­ra­li­se­re pro­gram­mer, der havde bevist deres effek­ti­vi­tet, til børn på tværs af indi­vi­du­el­le for­skel­le, er der nu ind­ført indi­vi­du­el­le funk­tio­nel­le ana­ly­ser, som giver red­ska­ber til den nød­ven­di­ge individualisering.