Joi Bay

Om Joi Bay

Cand.mag. i Dansk og Samfundsfag, Ungdomsforsker og kriminolog ved Københavns Universitet. Far til Rud (f. 1999). Formand for ABA-foreningen fra 2003 til 2007, forskningsredaktør på ABAforum fra 2002 til 2020.

Hvad kan forskningen bruges til?

først udgivet på www.abaforum.dk i 2011

Der er offentliggjort et stort antal gruppestudier af effekter af ABA til børn med autismespektrumforstyrrelser. De første stammer fra begyndelsen af 1970erne, og der er siden sket en betydelig udvikling af både ABA-metoden og effektstudierne.

Forskellige slags ABA

Når man læser forskning i ABA-metodens effekter skal man være opmærksom på, at metoden findes i flere forskellige varianter eller modeller. Modellerne er fælles om de adfærdsanalytiske principper – intensitet, systematik, brug af prompting og forstærkning, opdeling af komplicerede færdigheder i mindre delfærdigheder og brugen af dataregistrering. Me de varierer i forhold til læringsmål og brugen af træningsrum eller træning i naturlige omgivelser. De vigtigste ABA-modeller er

UCLA-modellen – den den klassiske form for trinvis læring i tilrettelagte omgivelser (Discrete Trial Teaching) og udviklet ved University of California, Los Angeles. Kaldes ofte også EIBI – Early Intensive Behavioral Intervention.
PRT-modellen – Pivotal Response Teaching er træning af adfærdsmæssige omdrejningspunkter og udviklet ved University of California, Santa Barbara
ESDM – Early Start Denver Model, som er målrettet vuggestuebørn og som oprindelig er udviklet ved University of Colorado i Denver.
AVB-modellen – Applied Verbal Behavior, som især fokuserer på udvikling af kommunikation og som oprindelig er udviklet af Behavior Analysts, California

Selv om disse modeller er fælles om de grundlæggende adfærdsanalytiske principper, så kan man ikke uden videre overføre forskningsresultater fra én model til andre modeller. Ikke alle effektstudier kan indplaceres i disse modeller – i nogle tilfælde er den ABA-metode, der anvendes, en blanding af forskellige modeller eller ikke klart defineret som model.

Desuden skal man være opmærksom på, at effektstudierne omhandler interventioner, som varierer på en række faktorer:

Det primære sted for interventionen – i hjemmet, på en klinik, i en børnehave eller en skole eller kombinationer af disse steder
Intensiteten – antallet af interventionstimer per uge
Kvaliteten – uddannelsesniveau for dem, der udfører interventionen (forældre, pædagoger, terapeuter, hjælpere), omfanget og hyppighed af supervision
Børnenes alder, diagnoser samt kognitive, sproglige og sociale forudsætninger

Forskningens kvalitet

Når man læser forskning om eller referater af forskning i interventioner for mennesker med autisme er det vigtigt at være kritisk og opmærksom på, at selv om en interventionsform eller bestemte teknikker er understøttet af forskningsresultater, er det ikke et ’bevis’. Forskningen er næsten altid baseret på ganske få personer, og der skal mange af denne type undersøgelser til, før man kan være sikker på, at resultaterne holder. Der er også forskel på god og mindre god forskning og dermed forskel på, hvilken værdi forskningen har.

Gruppestudier kan have varierende grader af evidens, og dermed højere eller lavere værdi. Den laveste grad af evidens – og altså den største usikkerhed – findes i de såkaldte før-og-efter-undersøgelser, hvor der ikke er nogen kontrolgruppe. Den højeste grad af evidens findes i de randomiserede og kontrollerede studier – dvs. undersøgelser, hvor børnene er opdelt i en undersøgelses- og en kontrolgruppe, og hvor fordelingen på grupper er tilfældig.

Forskning i autismeinterventioner – både ABA og andre former for intervention – er som regel ‘mindre god forskning’ med en forholdsvis lav grad af evidens – ikke fordi forskerne er dårlige eller sjuskede, men fordi denne type af forskning er vanskelig at gennemføre: Den er dyr, den tager lang tid og der er etiske forhindringer for ideelle undersøgelser. Desuden er børn med autisme forskellige, og deres udvikling påvirkes af mange forskellige faktorer, som forskningen ikke kan holde styr på.

Endelig skal man tænke på at de resultater, som forskningen dokumenterer, næsten altid er opnået under meget gunstige forhold – ressourcemæssigt og personalemæssigt. Man kan ikke automatisk gå ud fra, at tilsvarende resultater kan opnås i typiske daginstitutioner, i skoler eller i børnenes hjem. Det kan derfor være vanskeligt at overføre forskningens resultater til andre børn med autisme.

At forskningen ikke er ideel, betyder omvendt ikke at den er værdiløs – kun at dens resultater må vurderes i forhold til den måde, resultaterne er opnået på.

Udrednings- og dokumentationsværktøjer

Udredningsværktøjer er tests og spørgeguides, som dels anvendes til at vurdere træningsbehov hos børn med forsinket eller atypiske udvikling, og som dels anvendes til at følge disse børns udvikling og trivsel efter interventionen er iværksat. Når udredningen gentages med mellemrum giver det mulighed for at følge effekterne af interventionen.

Der findes et meget stort antal forskellige og målrettede udredningsværktøjer. De, der er nævnt nedenfor, er dem, der især anvendes i Danmark til børn med autisme, og hovedvægten er lagt på værktøjer, der er relevante ved dokumentation af effekter af ABA-baserede interventioner. Værktøjer til screening for eller diagnosticering med autisme er ikke medtaget.

Standardiserede og ikke-standardiserede tests

Man skelner mellem standardiserede og ikke-standardiserede tests og spørgeguides. Standardisering betyder, at testen er afprøvet på et repræsentativt udvalg af normalt udviklede børn, og at der er etableret en aldersnorm – dvs. at man ved, hvordan typiske børn i en bestemt alder scorer. Standardiserede tests er dog ofte ikke i stand til at opfange udvikling hos lavtfungerende børn med autisme eller hos børn med autisme, der ikke evner at indgå i testsituationen. I mange tilfælde vil man se, at selv om barnet scorer bedre end sidste gang det blev testet med samme test, så viser testen ikke udvikling, men måske tilbagegang. Det skyldes, at test-scorerne (de såkaldte raw-scores) korrigeres for alder – når barnet er blevet ældre, vokser kravene. Derfor ser det ud som om barnet ikke udvikler sig, men dette resultat skyldes det voksende misforhold mellem kronologisk alder og forventede færdigheder. Desuden skal man huske, at standardiserede tests og spørgeguides er generelle instrumenter, der ofte ikke registrerer de finere nuancer i barnets styrker og svagheder, og derfor er de ikke velegnede til evaluering og revision af træningsprogrammer.

Derfor disse anbefalinger:

Når der anvendes standardiserede tests skal man angive resultatet i raw-scores – dvs. uden alderskorrektion
Standardiserede tests bør suppleres med mere målrettede og specifikke tests af de færdigheder, der trænes i interventionen – dvs. af ikke-standardiserede, adfærdsanalytiske udredningsværktøjer.

Adfærdsanalytiske udredningsværktøjer

De adfærdsanalytiske udredningsværktøjer er tests og spørgeguides, som er udviklet af adfærdsanalytikere til brug ved planlægning og løbende evaluering af adfærdsanalytiske interventioner. Udredningsværktøjerne måler derfor de former for færdigheder, der typisk indgår i ABA-intervention. De adfærdsanalytiske udredningsværktøjer er ikke normerede – det vil sige, at de ikke er testede på et repræsentativt udvalg af børn, og der er heller ikke offentliggjort en norm – scorer for, hvordan børn i forskellige aldre og udviklingsaldre scorer.

ELM – Early Learning Measure

ELM er en spørgeguide, som oprindelig er udviklet af adfærdsanalytikeren Ivar Lovaas og senere revideret af andre adfærdsanalytikere. ELM består af 80 områder, som belyser den tidlige indlæring inden for fire områder: receptiv instruktion, nonverbal imitation, ekspressiv benævning og verbal imitation. Der er ingen begrænsninger i adgangen til brugen af ELM, men ELM sælges ikke kommercielt.

ELM findes kun i en engelsk version.

AFLS – Assessment of Functional Living Skills.

AFLS er et meget omfattende og detaljeret udredningsværktøj, som indtil videre omfatter områderne Basic Living Skills, Home Skills, Community Participation Skills samt School Skills. Der vil senere udkomme moduler, som omfatter at bo for sig selv samt færdigheder i arbejdslivet. AFLS: Assessment of Functional Living Skills er udviklet af adfærdsanalytikerne James Partington og Michael Mueller.

Udredningsværktøjet omfatter mange hundrede færdigheder organiseret inden for 32 områder og opbygget hierarkisk: hvad er de grundlæggende færdigheder og hvad er mere avancerede færdigheder inden for de enkelte områder. Udredningsværktøjet kan dels anvendes til at dataregistrere funktionelle færdigheder, men fungerer også som en ide-liste over færdigheder, som er nødvendige for at kunne fungere selvstændigt, og som derfor kan eller bør trænes.

AFLS findes ikke på dansk og er ikke normeret. Der er ingen kompetencekrav til brugen af AFLS, men man kan ikke købe de enkelte moduler uden også at købe en vejledning i brugen.

ABLLS‑R Assessment of Basic Language and Learning Skills – Revised

ABLLS‑R er et meget udbredt adfærdsanalytisk udredningsværktøj. Det er udviklet af James Partington fra ABA-centeret Behavior Analysts sammen med Mark Sundberg. ABLLS findes både i en trykt og en on-line version. Det er sjældent anvendt i Danmark, men er populært i udlandet, fordi det definerer nogle udviklingsområder, som direkte adresseres i ABA, og det har den fordel, at der er en direkte sammenhæng mellem resultater af udredninger og træningsprogrammer.

ABLLS‑R består af i alt 544 færdigheder opdelt i 25 områder: sprog, social interaktion, selvhjælpsfærdigheder, skolemæssige færdigheder samt motorik. Det er færdigheder, som typiske børn mestrer når de er 4 ‑5 år gamle.

ABLLS‑R er ikke normeret, men der er offentliggjort typiske scorer for børn i alderen mellem 6 og 60 måneder.

ABLLS‑R findes ikke på dansk. Der er ingen kompetencekrav til brugen af ABLLS‑R, men man kan ikke købe udredningsværktøjet uden også at købe en vejledning i brugen.

Standardiserede udredningsværktøjer

Standardisering betyder, at en test eller en spørgeguide er blevet testet på et repræsentativt udvalg af børn, og at der er på den måde er blevet udviklet en normering – dvs. en angivelse af, hvordan normaludviklede børn og børn med særlige behov i forskellige aldre scorer. Standardisering skal udføres særskilt på de sprog, som testen oversættes til, eftersom man ikke kan gå ud fra, at betydninger af verbale instruktioner eller at testmaterialet opfattes ens på forskellige sprog.

ABAS-II Adaptive Behavior Assessment System-Second Edition

ABAS-II udreder adaptiv adfærd hos børn, unge og voksne. Fokus for spørgeskemaet er dagligdags færdigheder – hvad personen rent faktisk gør, eller kan gøre, uden hjælp fra andre, og ikke på antagelse om, hvad personen kan eller ikke kan. Skalaen består af 10 færdighedsområder: kommunikation; at færdes i samfundet; funktionelle skolefærdigheder; praktiske færdigheder i skole/hjem; sundhed og sikkerhed; fritid; hygiejne og egenomsorg; selvstyring og selvkontrol; social; motorik. ABASS-II spørgeskemaet administreres med hjælp fra forældre, pædagoger, lærere eller andre fagpersoner i barnets netværk.

ABASS-II er normeret på en stor amerikansk population opdelt 31 aldersgrupper og stratificeret efter køn, race/etnicitet og uddannelsesniveau. Ud over normalt fungerende respondenter inkluderede standardiseringspopulationen 20 kliniske grupper, herunder autisme, ADHD og synshandikap.

ABASS-II findes ikke på dansk, men der er udarbejdet en dansk vejledning.

Kompetencekravet til administration af ABASS-II er fagfolk med uddannelse som ergoterapeut, fysioterapeut, logopæd, læge, psykolog, socialrådgiver eller specialpædagog.

PEP‑R Psychoeducational Profile – Revised

PEP‑R er et udredningsværktøj, der er målrettet børn med udviklingsforsinkelse og med en mental alder mellem 2 og 5 år PEP‑R er specifikt rettet mod børn, som på grund af deres udviklingsniveau ikke kan motiveres til at arbejde med andre testmaterialer.

Testmaterialet består primært af legetøj, og opgaverne er overvejende nonverbale. Der er 174 opgaver i PEP‑R, og testresultaterne opgøres på to skalaer: udviklingsniveau og adfærd. I udviklingsskalaen indgår områderne imitation, perception, finmotorik, grovmotorik, øje-hånd-koordination, handling og verbal funktion. I adfærdsskalaen indgår områderne samspil og følelsesmæssige reaktioner, leg og interesse for legetøjet, sensoriske reaktioner og tale/sprog.

PEP‑R er normeret på amerikanske børn og indtil videre testet 211 danske børn med særlige behov. Alt materialet er tilgængeligt på dansk.

Kompetencekravene til PEP‑R er psykologer, læger, audiologopæder og lignende faggrupper.

RDLS-III Reynell Developmental Language Scales III

Reynell er en sproglig test målrettet førskolebørn og børn i indskolingen. Testen anvendes især til børn med generelle indlærings- og sprogvanskeligheder. Testmaterialet består af legetøj, figurer, tegninger, fingerdukker og andre genstande, som er appellerende for børn i den pågældende alder. Opgaverne går ud på at udpege og benævne genstande, udføre bestemte handlinger efter anvisninger eller vælge, hvilket billede af flere mulige der passer til en bestemt ting.

Reynells sprogudviklingsskalaer er normeret på 1000 engelske børn i alderen 1½ til 7½år. Den danske udgave er afprøvet på 170 danske børn i alderen 1½ til 5½ år.

Reynell III findes i en dansk version.

Kompetencekravene til Reynell III er psykologer, læger, audiologopæder og lignende faggrupper.

VABS-II Vineland-Adaptive Behavior Scales – Second Edition

VABS er en semistruktureret spørgeguide, der administreres af en fagperson, og hvor det er forældre eller andre nærpersoner, der leverer informationerne. VABS er opdelt i fire delafsnit: kommunikation, hverdagsliv, socialisation og motorik.

VABS-II findes i en dansk version. Den danske version af VABS-II er sprogligt og kulturelt tilpasset danske/skandinaviske forhold, og har skandinaviske normer. Det skandinaviske standardiseringsarbejde beskrives i manualen. I tillæg til normdataindsamlingen, blev der indsamlet kliniske data blandt børn og unge med autisme.

VABS-II må kun administreres af fagfolk med uddannelse som ergoterapeut, fysioterapeut, logopæd, læge, psykolog, socialrådgiver eller specialpædagog.

WPPSI‑R Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – Revised

WPPSI‑R er beregnet til børn med en udviklingsalder på mellem 2 år 11 måneder og 7 år 3 måneder. Der findes tilsvarende tests til ældre børn, unge og voksne. WPPSI‑R er en IQ-test, der består af 12 forskellige delopgver: puslespil, information, figureftertegning, omtanke, terningmønstre, regning, labyrinter, ordforståelse, billedudfyldning, ligheder, dyrehuset og sætningsgengivelse. Resultatet vises i sproglig IQ, handle-IQ og total-IQ.

WPPSI‑R findes i en dansk version, og er normeret ift. svenske børn.

Kun psykologer kan få adgang til at administrere WPPSI‑R.

Valg af ABA-supervisor

Hvad enten man er blevet godkendt til hjemmetræning eller selv finansierer ABA til sit barn, så vil man som forældre blive stillet over for opgaven at vælge hvem, der skal give supervision. I Danmark er der for øjeblikket omkring 20 forskellige centre og enkeltmandsfirmaer, der udbyder supervision, så det kan være svært at overskue, hvordan man som forælder vælger supervisor. I det følgende er der en række gode råd til, hvordan man kan gå frem.

Valget af supervisor kan bedst sammenlignes med at man står over for at skulle vælge en entreprenør, der skal opføre en arkitekttegnet tilbygning til sit hus. I en sådan situation vil man normalt indhente forskellige tilbud, som gør det muligt at sammenligne pris og kvalitet. Det samme skal man gøre, når man vælger ABA-supervisor. Som forældre til et barn, der ikke tidligere har været i ABA-træning, er det en særlig udfordring at sammenligne sådanne tilbud og sikre, at man får den kvalitet, man betaler for.

Husk at ABA-supervision er et gråt marked

ABA-supervisor er ikke en beskyttet titel og det betyder, at enhver kan kalde sig selv for supervisor og kan sælge sine ydelser. Man er som forældre derfor selv ansvarlig for at sikre den nødvendige kvalitet i supervisionen.

Der findes dog en international certifikationsordning for ABA-fagfolk, som administreres af BACB – Behavior Analyst Certification Board. BACB tildeler to niveauer af certificering, som viser, at man har både de formelle kvalifikationer og erfaring nok til at arbejde som ABA-supervisor:

BCBA, Board Certified Behavior Analyst
BCBA‑D, Board Certified Behavior Analyst-Doctoral

Der findes også certificeringsordninger som er specifikke for de former for ABA, der hedder ESDM – Early Start Denver Model og PRT – Pivotal Response Treatment.

Der har været et marked for ABA-supervision i Danmark siden starten af 00’erne, men det er først i de seneste år, at nogle danske fagfolk er begyndt at opnå certificering. Der er altså mange supervisionsudbydere som har lang erfaring, uden at være BACB-certificerede. Så selvom certificering er et vigtigt kvalitetsstempel, kan man godt være en god supervisor uden. Desuden er en del ABA-supervisorer autoriserede psykologer, hvilket betyder at Psykolognævnet fører tilsyn med deres arbejde.

Hvordan indhenter man tilbud?

Der findes – som nævnt – et antal ABA-supervisionscentre og enkeltpersoner, som sælger deres ydelser i Danmark. Se listen her.

Forløbet kan fx være:

skriv en mail eller ring til alle udbydere og bed om skriftlig information eller læs deres websites,
Spørg jer for blandt andre forældre, fx via ABA-foreningens forældrenetværk
vurdér den information I har fået, og udvælg tre potentielle leverandører,
indhent tilbud fra disse tre.

Herefter vil processen typisk bestå af følgende:

et skriftligt tilbud, som beskriver ydelsen og prisen,
et møde, hvor man diskuterer mulighederne og hvor man som forældre kan stille spørgsmål til supervisionen,
i forbindelse med mødet skal supervisor helst møde barnet, således at vedkommende får et indtryk af barnets problemstillinger og således at supervisor kan målrette sine svar til det aktuelle barn.

Et sådant tilbud og et indledende møde koster ikke noget.

Hvad skal man indhente tilbud på?

Hvis man er nybegynder inden for ABA skal man indhente et tilbud, som gør det muligt at sammenligne de forskellige udbyderes ydelser. Et sådant tilbud vil typiske indeholde følgende

live supervision hver 14. dag i mindst 2 timer – dog helst 3 timer per gang, hvis forældrene er uerfarne
telefon- eller videosupervision hver 14. dag
Tilrettelæggelse af træningsprogram og øvelser
rådgivning omkring og kontrol af træningsprogrammer (øvelser)
skemaer til dataregistrering samt analyse af data
test af barnet ved behandlingens start og herefter en gang årligt
udarbejdelse af en individuel plan/handleplan mindst en gang årligt
udarbejdelse adfærdsplan (til håndtering af problemadfærd) og evt. kommunikationsplan (alternativ kommunikation)

Man kan som forældre sende dokumentet Retningslinier for supervision til hjemmebaserede ABA-interventioner til de supervisorer, der skal give tilbud, og bede dem om at vurdere, hvilke af de ydelser, der er beskrevet heri, de kan levere, og hvad det i givet fald vil koste.

Spørgsmål, som man bør stille til tilbuddet:

Hvor mange årlige live supervisioner omfatter tilbuddet (er der supervision i sommerferien og hvad sker der, hvis en supervision falder på en helligdag?)
Hvor mange årlige telefon-/videosupervisioner omfatter tilbuddet?
Er der mulighed for i nødstilfælde at kontakte supervisionscenteret i ferieperioder?
Hvad sker der, hvis supervisor er syg? Får man en vikar eller en erstatningssupervision?

Supervisionsudbydernes samlede faglige kompetencer og kvalitetssikring

Med de samlede faglige kompetencer menes summen af supervisionsudbyderens faglighed og de mekanismer, som firmaet har indarbejdet, for sikre vedligeholdelse og videreudvikling af medarbejdernes kompetencer. Man skal i den forbindelse huske, at også ABA-supervisorer har brug for efteruddannelse, supervision og ny inspiration. De samlede faglige kompetencer kan fx belyses på følgende måde:

cv for alle medarbejdere eller i al fald den medarbejder, der konkret skal give supervision – herunder uddannelse, erfaringer og efteruddannelse
evt. certificeringer
deltagelse i forskning og eller netværk?
mekanismer til kvalitetssikring; fx i form af
Seniorsupervision?
Regelmæssige klinikmøder om de enkelte klienter?
Efteruddannelse?
Er der tilknyttet en autoriseret psykolog?

Spørgsmål til supervisionen af det aktuelle barn

Det er vigtigt også at spørge en potentiel supervisor en række faglige spørgsmål, som kan give indtryk af, hvordan hun eller han vil gribe supervisionen an i forhold til det aktuelle barn. Det kan være vanskeligt at gøre med mindre man har forhåndsviden om ABA, men det er ikke umuligt. Man kan fx gøre følgende:

Beskriv for den potentielle supervisor et af barnets centrale problemstillinger (fx forsinket sprogudvikling, manglende legefærdigheder, problemadfærd, ritualiseret adfærd) og spørg, hvordan hun eller han vil gribe træningen an?
Bed den potentielle supervisor om at observere barnet i fx en lege- eller kommunikationssituation og bed vedkommende om at komme med forslag til intervention?

Hvem vil konkret levere supervisionen?

Nogle supervisionsudbydere har medarbejdere med forskellige kvalifikationer – fx en klinikchef, en seniorsupervisor, nogle juniorsupervisorer og nogle trainee-supervisorer. Det er derfor vigtigt, at få at vide, hvem, der konkret vil levere supervisionen og hvad der er vedkommendes faglige baggrund. Det er også vigtigt, at man mødes med denne person for at sikre sig, at det er en person, man kan arbejde sammen med.

Husk at ABA-supervision i hjemmet er en personlig relation

En ABA-supervisor bliver oftest en meget tæt samarbejdspartner og vedkommendes personlige egenskaber har derfor betydning. Man skal tænke på, om ’kemien’ kan komme til at fungere.

Indhent referencer

En potentiel supervisor bør levere referencer til familier eller børnehaver/skoler, hvor hun eller han har givet supervision. Det er vigtigt at kontakte disse for at høre om erfaringer med vedkommende. Via ABA-foreningens forældrenetværk vil det også ofte være muligt at få kontakt til forældre, der har erfaringer med supervisionsfirmaer eller den enkelte supervisor.

Forsyningssikkerhed

Forsyningssikkerhed betyder i denne sammenhæng hvilken sikkerhed man som forældre og som kunde har for at man får de ydelser, man betaler for i tilfælde af sygdom eller barsel.

Hvad er procedurerne for fastlæggelse af mødedatoer, aflysninger osv?
Hvilke garantier er der for leverancer?
Hvordan vil centeret sikre leverancer ifm eventuelt fravær (f.eks. erstatningssupervisioner eller vikardækning)?

Kontrakt

Bed om at se et eksempel på eller et udkast til kontrakten. Det kan ikke anbefales at skrive kontrakt for mere end tre måneder i første omgang. På den måde sikrer man sig, at samarbejdet kan komme til at fungere, og at ABA-metoden er velegnet til familien og til barnet uden at være bundet i en længere periode. Efter de tre måneder vil man normalt skrive kontrakt for et år ad gangen. Men samtidig skal man sikre sig, at man relativt let kan komme ud af kontrakten. Det er normalt med en måneds opsigelsesvarsel, og man skal ikke acceptere længere opsigelsesvarsler eller eventuelt erstatningsansvar, hvis man bryder kontrakten i utide.

Hvad koster ABA-supervision

En standard-kontrakt om live-supervision hver 14. dag og telefon-/videosupervision hver 14. dag koster omkring 10.000 DKK om måneden – men de ydelser, der leveres og hvordan de faktureres varirer meget. Spørg især om følgende:

Hvor mange timers live-supervision og hvor hyppigt?
Er telefonsupervision inkluderet?
Er rejseudgifter inkluderet – og hvis ikke, hvad beløber de sig til?
Er diæter (betaling for kost og ophold under rejse) inkluderet – og hvis ikke, hvad vil det koste?
Er deltagelse i samtaler ved ansættelse af pædagoger/hjælpetrænere inkluderet?
Hvornår holder supervisoren ferie, og betaler man i ferien?
Hvilke af de arbejdsopgaver, der er beskrevet dokumentet Retningslinier for supervision til hjemmebaserede ABA-interventioner, er inkluderet?
Hvilke andre supplerende ydelser er inkluderet?

Hvis det drejer sig om hjemmetræning, er det en god idé at sørge for at alle udgifter er indregnet i prisen, således at man kun skal søge sin kommune om et samlet beløb til supervision.

Nyere former for ABA

Først udgivet på abaforum.dk i 2016.

Incidental Teaching (IT), Pivotal Response Training (PRT), Enhanced Milieu Teaching, Natural Language Paradigm, Early Start Denver Model (ESDM) og Reciprocal Imitation Training er adfærdsanalytiske interventioner, som er videreudviklinger af den oprindelige form for anvendt adfærdsanalyse – trinvis læring i tilrettelagte omgivelser (DTT).

Disse nyere former for ABA er i løbet af de seneste 25 år blevet navngivet og manualiseret af forskergrupper tilknyttet universiteter i USA, og de bliver i dag opfattet som selvstændige metoder, der har hver deres praksis og identitet, beskrevet i de såkaldte curriculumbøger. Men disse metoder har meget til fælles, og nu er forskerne gået sammen for at navngive denne form for anvendt adfærdsanalyse og for at gøre rede for den fælles historie og de mange fælles elementer.

Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions (NDBI) er den nye, fælles betegnelse, og den bliver der redegjort for i en længere artikel i tidsskriftet Journal of autism and developmental disorders, skrevet af 14 forskere¹. Overbegrebet Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions er valgt for at afspejle den dobbelte baggrund for disse metoder: den adfærdsanalytiske og den udviklingspsykologiske.

Forhistorien

Indtil 1960’erne var der en udbredt pessimisme med hensyn til mulighederne for at påvirke udviklingen hos børn med autisme. Mange mente, at børn med autisme var uden for pædagogisk rækkevidde – i bogstavelig forstand. Det var først da behavioristiske forskere begyndte at eksperimentere med adfærdsmodifikation til børn med autisme, at man kunne dokumentere, at autistiske børn havde et stort læringspotentiale, hvis der blev anvendt systematiske metodikker baseret på anvendt adfærdsanalyse. Og først et kvart århundrede senere – i 1987 – blev det forskningsmæssigt dokumenteret, at en meget intensiv og langvarig intervention kunne resultere i, at de autistiske symptomer forsvandt eller blev mindsket i betydelig grad. Den metode, som Ivar Lovaas dokumenterede og som forældre til børn med autisme udbredte, blev kendt som Applied Behavior Analysis (ABA), og var baseret på discrete trial teaching – dvs. læring af enkeltstående opgaver i tilrettelagte omgivelser.

Discrete Trial Teaching – og dens begrænsninger

I korthed bestod den klassiske form for ABA i, at komplicerede færdigheder blev opdelt i enkeltstående opgaver, som blev trænet hver for sig i et særligt træningsrum, for senere at blive kædet sammen i kæder af færdigheder, og når barnet med autisme mestrede disse, skulle færdigheden generaliseres til andre personer, til andre situationer og til naturligt forekommende situationer.

Baggrunden for denne træningsmetode var den dengang udbredte opfattelse af, at børn med autisme kun vanskeligt lærer i naturligt forekommende situationer – bl.a. fordi de er dårlige til at imitere andre børn. Derfor måtte træningen ske i særligt tilrettelagte situationer og man måtte dele indlæringen op i små, overkommelige elementer.

Samtidig med at discrete trial teaching (DTT) blev udbredt blandt forældre til børn med autisme og hos praktikere, begyndte forskere at stille spørgsmål til metodens utilsigtede effekter. Forskning fra 1990’erne viste, at selv om discrete trial teaching var meget effektiv til indlæring af enkeltstående færdigheder, så kunne den resultere i manglende generalisering, mangel på spontanitet, prompt-afhængighed samt udfordrende adfærd hos børn med autisme. Disse forskere begyndte derfor at videreudvikle metoden i mere interaktiv retning, og således at træningen skete i naturlige i stedet for tilrettelagte omgivelser.

Inspiration fra udviklingspsykologien

I dette arbejde blev adfærdsanalytikere som Sally Rogers, Geraldine Dawson, Connie Kasari og Peter Mundy m.fl. inspireret af nye udviklingspsykologiske erkendelser. Forskning havde vist, at udviklingsbaner for børn med autisme ikke nødvendigvis var så specielle, men i høj grad var parallelle med typiske børns udvikling og faser. Adfærdsanalytikere, der var kritiske over for den traditionelle form for ABA, gennemførte i denne periode grundforskning i forudsætninger for social og personlig udvikling hos børn med autisme: delt opmærksomhed, imitation, socialt engagement og relationer mellem barn og behandler. Elementer, som senere er blevet indarbejdet i de metoder, der nu bliver betegnet Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions.

Det, der efterhånden kom til at karakterisere disse metoder, er naturlige i stedet for kunstige forstærkere, træning i naturlige og udviklingsmæssigt relevante omgivelser, udnyttelse af børnenes motivation og egne præferencer samt et fokus på interaktionen mellem voksen og barn.

Selv om disse Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions således er inspireret af udviklingspsykologien, er de samtidig alle fast funderet i adfærdsanalysen. De bruger de sædvanlige adfærdsanalytiske teknikker som betingning, prompting og forstærkning, shaping, fading, diskriminationstræning og fejlfri læring – teknikker, som er udviklet i den traditionelle adfærdsanalyse.

Fordelene ved træning i naturlige omgivelser

De første metoder, der foreskrev træning i naturlige omgivelser og brugen af naturlige træningsmaterialer og forstærkere, var Incidental Teaching – kaldet situationel læring på dansk – og Pivotal Response Training (PRT).

Incidental Teaching blev først gang beskrevet i 1970’erne, og senere tilpasset børn med autisme i 1980erne. Fundamentet for PRT blev første gang præsenteret og dokumenteret i forskning af Robert Koegel og hans kolleger i 1987 – dvs. samtidig med at Lovaas præsenterede sine epokegørende forskningsresultater i traditionel adfærdsanalytisk behandling af børn med autisme. ESDM blev i sin første form – Denver Model – først bekrevet i 1986, mens de øvrige metoder er af nyere dato.

Forskning i træning i naturlige omgivelser har vist en række fordele frem for den traditionelle trinvise læring i tilrettelagte omgivelser: mindre promptafhængighed, mere naturligt talesprog, bedre integration af sproglyde og betydninger, bedre tilpasning til hverdagslivets udfordringer og håndtering af opmærksomhed. Desuden har træning i naturlige omgivelser den fordel, at denne form for træning bedre kan praktiseres af ikke-uddannede – bl.a. forældre – og at træningen lettere kan integreres i hverdagen.

Tre kerneelementer i nyere ABA-former

Ifølge forskerne bag den fælles programerklæring, er der tre komponenter, som går igen i alle former for nyere ABA-interventioner, og som adskiller disse interventioner fra den traditionelle form for trinvis læring i tilrettelagte omgivelser.

Læringsmål

For det første gælder det læringsmålene. Mens læringsmålene i discrete trial teaching er enkeltstående, så lægges vægten på integration og generalisering af færdigheder fra starten. Færdigheder skal derfor indlæres i typiske, daglige interaktioner og rutiner og med varierede materialer og med flere forskellige personer.Der fokuseres typisk på færdigheder, der er fundament for videre udvikling. Det gælder opmærksomhed på andre mennesker, imitation, deling af følelser og oplevelser i fælles opmærksomhed, deltagelse i gensidige aktiviteter med andre og forståelse af betydninger, der formidles i kraft af gestik, lyde, udtryk og ord.

Især delt opmærksomhed og imitation er vigtige læringsmål, fordi disse er grundlaget for videre udvikling af bl.a. talesprog og for accelerering af udviklingspotentialet, når barnet med autisme lærer at observere og efterligne andre personer.

Kontekst

For det andet gælder det konteksten for træningen. Det vil sige, at den tidlige læring og træning skal give børn med autisme mulighed for at erfare naturlige betingninger og konsekvenser af adfærd. Det er afgørende, at konteksten indeholder aktiviteter, der er følelsesmæssigt og socialt meningsfulde – til forskel fra interaktioner, der sker uden meningsfuldt socialt engagement. I Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions etableres sådanne læringssammenhænge ved at etablere voksen-barn aktiviteter, der let kan overføres til leg og til hverdagsrutiner i familien.

Forstærkere

For det tredje gælder det strategier til forstærkning af udviklingspotentialet i form af træning af funktionelle færdigheder i en naturlig kontekst. I stedet for at lære udpegning eller benævning af forskellige objekter i et træningsrum, bliver indlæringen flyttet til naturligt forekommende situationer og hverdagsaktiviteter. Forstærkningen vil være en naturligt forekommende forstærkning, og samtidig lægges en plan for, hvordan de funktionelle færdigheder kan videreudvikles og raffineres, og hvordan barnets kommunikation kan faciliteres i situationerne.

Fællestræk

I øvrigt er Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions baseret på en kombination af sædvanlige ABA-principper og nyudviklede praksisser:

Indlæring af trefaset betingning i form af antecedenter, responser og konsekvenser
Manualisering – alle metoderne er velbeskrevne i manualer eller curriculumbøger
Metodefasthed – dvs. anvisninger på, hvordan metoden skal implementeres og hvordan implementeringen kontrolleres
Individuelle behandlingsmål, der udspringer fra curricula, men som tilpasses de enkelte børn i kraft af standardiserede tests, observationer og check-lister.
Dataregistrering i form af løbende måling af udvikling og etablering af færdigheder
Børne-initieret læring – at følge barnet, barnets interesser og barnets valg
Situationsbestemt læringstilrettelæggelse – dvs. indretning af læringsmiljøet, således at det prompter barnets egne initiativer
Naturlig forstærkning – dvs. forstærkning, baseret på barnets egne valg og interesser og som er naturligt forekommende i konteksten
Systematisk brug af prompter og prompt-fading
Gensidig interaktion, hvor der praktiseres en fælles kontrol over situationen og hvor der anvendes turskifte mellem den voksne og barnet
Modellering – den adfærd, der modelleres, vælges blandt udviklingsmæssigt relevante adfærdsformer og skal udgøre en progression i forhold til barnets udvikling (nærmeste næste læringsmål)
Omvendt imitation – dvs. at den voksne imiterer barnets sprog, leg og kropsbevægelser
Udvidelse af barnets opmærksomhedsområde – dvs. en systematisk træning af barnet i at overkomme og i at normalisere oplevelsen af varierende stimuli.

Dokumentation af effekter

De fleste Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions har efterhånden en solid forskningsmæssig dokumentation af effekter hos børn med autisme. Det gælder især ESDM og PRT, hvor der er gennemført egentlige randomiserede forsøg.

Derimod er de øvrige metoder indtil videre især dokumenteret i en række single subject studier. Der er endnu ikke gennemført undersøgelser, der sammenligner de forskellige metoder med hinanden, eller som måler effekter af traditionelle og nyere former for anvendt adfærdsanalyse. Men sådanne undersøgelser er undervejs.

Kommentar

Artiklen om Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions er vigtig af to grunde.

For det første udrydder den enhver tvivl om, at de nyere interventioner er baseret på anvendt adfærdsanalyse. Det bliver tydeligt, at selv om disse metoder historisk er udviklet i opposition til den traditionelle form for discrete trial teaching, og selv om disse metoder har hentet inspiration fra udviklingspsykologien, så er de grundlæggende tro imod principperne for anvendt adfærdsanalyse.

For det andet er artiklen vigtig, fordi den præciserer ligheder og forskelle mellem forskellige ABA-tilgange. Den understreger, at selv om nyere varianter af ABA historisk er udviklet af adskilte forskergrupper og selv om disse varianter har fået hver deres navn og hver deres curriculum, så er der mange fælles elementer. Derimod redegør artiklen ikke for hvilke forskelle, der stadig er imellem disse Naturalistic Develpmental Behavioral Interventions.

Schreibman, L., Dawson, G., Stahmer, A. C., Landa, R., Rogers, S. J., McGee, G., Kassari, C„ Ingersoll, B., Kaiser, A., Bruinsma, Y., McNerney, E., Wetherby, A. & Halladay, A. (2015). Naturalistic Developmental Behavioral Interventions: Empirically Validated Treatments for Autism Spectrum Disorder. Journal of autism and developmental disorders, 45(8), 2411–2428. doi: 10.1007/s10803-015‑2407‑8. Artiklen er gratis tilgængelig hos US National Library of Medicine ↩

Kan man bruge ABA til unge og voksne?

Først udgivet på abaforum.dk i 2006. Enkelte ændringer foretaget 2019.

For at svare på spørgsmålet er det nødvendigt at skelne mellem fire forskellige niveauer af anvendt adfærdsanalyse. Når man i daglig tale bruger forkortelsen ABA kan det nemlig betyde følgende:

1: ABA som indlæringspsykologiske principper

ABA er grundlæggende nogle indlæringspsykologiske principper, hvoraf det mest kendte er at adfærd er bestemt af adfærdens konsekvenser (fagudtrykket er ’operant adfærd’).

2: ABA som pædagogiske metodikker

ABA er desuden nogle pædagogiske metodikker, der er afledt af ovenstående principper. Disse metodikker kan opdeles i to former: metodikker til fremme af nogle former for adfærd – læring – og metodikker til begrænsning af andre former for adfærd, nemlig uhensigtsmæssig adfærd eller problemadfærd.

Nogle af disse metodikker er ganske kendte og udbredte i alle former for specialpædagogik (hvad enten de orienterer sig imod ABA eller ej). Det gælder således forstærkning, ekstinktion samt tegnøkonomisystemer. Andre metodikker – fx differentieret forstærkning, promptning og promptfading samt shaping og kædning – anvendes i Danmark kun sjældent uden for deciderede ABA-tilbud.

3: ABA som pædagogiske programmer

ABA er for det tredje pædagogiske programmer eller curricula (flertal af curriculum, hvilket betyder undervisningens indhold og læringsplan). Der er fx bredspektrede og helhedsorienterede curricula for tidlig, intensiv intervention for småbørn med autisme (Leaf & McEachin, 1999; Lovaas, 2002; Maurice, Green, & Luce, 1996; Romanczyk, Lockshin, & Matey, 1995).

Andre curricula er mere specifikke og retter sig imod særlige indsatsområder. Det gælder fx PECS (Frost & Bondy, 2002) sprogudvikling hos børn med autisme (Sundberg & Partington, 1998); renlighedstræning (Wheeler, 1998); læsning og skrivning (Watthen-Lovaas & Lovaas, 1999) og mange, mange flere.

4: ABA som tidlig og intensiv indsats

Endelig betyder ABA også en særlig måde at organisere en tidlig og intensiv indsats på: intensiv 1:1‑intervention; hyppig supervision; tidlig intervention; integration med typiske børn; dataregistrering, funktionelle analyser m.v.

Der er mange, der tror, at ABA er lig med punkt 4 ovenfor, men det er kun en ganske bestemt form for tilbud til småbørn med autisme, der er organiseret på den måde. I Danmark er denne form for ABA stadig den mest udbredte, men i udlandet – hvor ABA er betydelig mere udbredt og mere accepteret end herhjemme – findes ABA i mange forskellige former og anvendes ikke kun ift småbørn, men også unge og voksne.

Bl.a. er der bo- og beskæftigelsestilbud til unge og voksne med autisme, som er baseret på de ovennævnte elementer i anvendt adfærdsanalyse, men hvor man – selvfølgelig – ikke vil organisere indsatsen som i pkt. 4, der er specielt målrettet imod småbørn.

Når det gælder unge og voksne vil man benytte de samme indlæringspsykologiske principper (pkt. 1 ovenfor) og de samme pædagogiske metodikker (pkt. 2 ovenfor), men programmerne og curriculum (pkt. 3 ovenfor) vil være helt anderledes, og indsatsens organisering (pkt. 4) vil være anderledes.

Enkelte steder vil man i forhold til voksne med autisme nedprioritere indlæringsaspekterne (metodikker til indlæring af ønsket adfærd) og opprioritere aflæringsaspekterne (kontrol med og begrænsning af problemadfærd). Andre steder vil man opstille indlæringsmål også for voksne med autisme og arbejde med programmer, der kan opfylde disse mål. Dette kan fx rette sig mod at styrke deres kommunikative evner, deres evner til at beskæftige sig selv med meningsfyldte opgaver/aktiviteter, deres selvhjælpsfærdigheder, deres læsning eller skrivning – dvs akademiske færdigheder.

Efterhånden som danske ”ABA-børn” bliver større, må man forudse, at disse andre former for ABA vil blive mere udbredte i Danmark.

Der har tidligere været et forsøg med adfærdsregulerende teknikker i Danmark, hvor man arbejdede med at reducere problemadfærd hos en voksen kvinde som er mentalt retarderet. Der er produceret to dokumentarfilm om dette arbejde (Buchart 1997; Baadsgaard 1997).

Referencer

Baadsgaard, S. (1997). Se på mig. Producer Sten Baadsgaard 1997. DR1. 58 min. Kan ses på dr.dk/bonanza
Buchardt, N. (1997). Det Gule Hus. Tilrettelæggelse Nikolaj Buchardt 1997. DR Dokumentar
Frost, L. A., & Bondy, A. S. (2002). The picture exchange communication system – training manual (2nd ed.). Newark, DE: Pyramid Educational Products.
Leaf, R., & McEachin, J. (1999). A Work in Progress: Behavior Management Strategies and a Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism. New York: DRL Books.
Lovaas, O. I. (Ed.). (2002). Teaching Individuals with Developmental Delays : Basic Intervention Techniques. Austin, TX: Pro.Ed Inc.
Maurice, C., Green, G., & Luce, S. C. (Eds.). (1996). Behavioral intervention for young children with autism: A manual for parents and professionals. Austin, TX, US: PRO-ED, Inc.
Palmen, A., R. Didden and R. Lang (2012). A Systematic Review of Behavioral Intervention Research on Adaptive Skill Building in High-Functioning Young Adults with Autism Spectrum Disorder. i: Research in Autism Spectrum Disorders, 6(2), 602–617.
Romanczyk, R. G., Lockshin, S., & Matey, L. (1995). The Individualized Goal Selection Curriculum. Apalachin, NY: CBTA.
Sundberg, M. L., & Partington, J. W. (1998). Teaching Language to Children with Autism or Other Developmental Disabilities. Pleasent Hill, CA: Behavior Analysts.
Watthen-Lovaas, N., & Lovaas, E. E. (1999). The reading and writing program: An alternative form of communication for students with developmental delays. Los Angeles, CA: Lovaas Institute for Early Intervention.
Wheeler, M. (1998). Toilet Training for Individuals with Autism & Related Disorders. Arlington, TX: Future Horizons.

ABA-metodens historie: Fra Adfærdsmodifikation til Anvendt Adfærdsanalyse

Først udgivet i 2006 på abaforum.dk

ABA-behandling til børn med autisme er et resultat af et 45-årigt kollektivt forsknings- og udviklingsarbejde, som har fundet sted i et samarbejde mellem forskere fra psykologiske universitetsinstitutter og praktikere fra pædagogiske tilbud til børn med autisme.

De første videnskabelige forsøg med ABA-behandling til børn med autisme stammer således fra begyndelsen af 1960’erne. Ferster¹ fremsatte den hypotese, at både problemadfærd og autismesymptomer er adfærd, der kan påvirkes, og til en vis grad kontrolleres i kraft af indlæringspsykologiske metodikker – dvs. af adfærdens positive og negative konsekvenser og af andre faktorer i læringsmiljøet. På den baggrund blev der igangsat en lang række pædagogiske forsøgsarbejder med henblik på at ændre disse børns lærings- og problemadfærd ved at modificere betydende faktorer i barnets miljø; herunder adfærden hos barnets nærpersoner, hos de involverede fagfolk og i de fysiske og sociale omgivelser.

Kontrol med uhensigtsmæssig adfærd

Allerede inden da – med start i 1950erne – var der blevet udviklet mere generelle adfærdsanalytiske pædagogikker til reduktion af problemadfærd. Disse pædagogikker var ikke specielt rettet imod børn med autisme, men personer med en høj forekomst af uhensigtsmæssig adfærd – typisk personer med mental retardering og psykoser (på daværende tidspunkt blev autisme opfattet som en særlig form for barndomspsykose).

Det er metoder, som også i dag anvendes til begrænsning af problemadfærd – også uden for adfærdsanalytiske miljøer. Det gælder f.eks. tegnøkonomisystemer, time-out og ekstinktion, som har en meget stor udbredelse i specialpædagogiske miljøer – også i Danmark. Disse tidlige programmer til begrænsning af problemadfærd blev primært udviklet af forskere fra Washington University og Southern Illinois University i samarbejde med specialskoler og statshospitaler²³⁴⁵, men deres arbejde blev i løbet af 1960erne videreført inden for den adfærdsanalytiske autismeforskning.

Lovaas & Simmons⁶ behandlede således selvskadende adfærd ved brug af ekstinktion, hvor de ignorerede den uhensigtsmæssige adfærd, hvorved der observeredes en gradvis mindskning i adfærden. Samtidig blev også selvstimulerende adfærd, som hos børn med autisme blokerer for deres sociale kontakter og for deres læringsmuligheder, adresseret. Bl.a. af Mulhern & Baumeister⁷, der anvendte differentieret forstærkning – dvs. procedurer, hvor den ikke-selvstimulerende adfærd blev forstærket, mens den uhensigtsmæssige adfærd blev ignoreret.

Reduktion af problemadfærd spillede således i de første årtier en stor rolle i den adfærdsanalytiske forskning, hvilket skyldes, at der dengang var massive og alvorlige problemer med uhensigtsmæssig adfærd på de statshospitaler og døgntilbud, hvor personer med autisme ofte – hvad enten de var børn eller voksne – var placeret. I bestræbelserne på at reducere de alvorlige former for selvskadende adfærd blev der dengang inden for adfærdsanalysen udviklet straffende procedurer, som i dag anses for uetiske, og som ikke længere anvendes⁸⁹

Trinvis læring i tilrettelagte omgivelser

Det var psykologen Montrose Wolf og hans kolleger fra University of Washington, som i begyndelsen af 1960erne var de første til at anvende trinvis læring i tilrettelagte omgivelser (Discrete Trial Teaching); en adfærdsanalytisk pædagogik, som bl.a. blev dokumenteret i den første undersøgelse af effekterne af langvarig og intensiv adfærdsanalytisk behandling.

I denne undersøgelse, som siden er blevet kendt som the Dickey Study, fik en treårig døgninstitutionaliseret dreng med autisme en helhedsorienteret ABA-behandling i 20–30 timer om ugen i flere år. Denne dreng kom senere til at gå på high school og fik efterfølgende et almindeligt arbejde, hvilket på daværende tidspunkt var meget usædvanligt for unge med autisme¹⁰.

Andre forskere begyndte samtidig at anvende adfærdsanalytiske pædagogikker til at fremme sprogbrugen hos børn med autisme. F.eks. formede Lovaas, Berberich, Perloff og Schaeffer¹¹ med succes verbaliseringen hos sådanne børn ved at forstærke børnenes udtaleforsøg og deres verbale imitationer.

Også mere komplekst sprog – bl.a. semantik og syntaks – blev indlært med tilsvarende metoder¹². Denne forskning viste, at det var muligt vha. adfærdsanalytiske procedurer at fremme udvikling af både sprogforståelse og sprogbrug hos børn med autisme, men samtidig blev det dokumenteret, at disse færdigheder ville gå tabt igen, hvis der ikke skete en generalisering og en aktiv involvering af forældrene i behandlingen¹³¹⁴.

Læring i naturlige omgivelser

I de første årtier af forskning i anvendt adfærdsanalyse til børn med autisme blev der næsten udelukkende anvendt 1:1‑træning i tilrettelagte omgivelser (Discrete Trial Teaching), men det ændrede sig i løbet af 1980erne, hvor Incidental Teaching (situationel læring) blev tilpasset børn med autisme.

Incidental Teaching er en adfærdsanalytisk pædagogik, som praktiseres i naturlige, men modificerede omgivelser, og som oprindelig er udviklet til sprogligt og socialt understimulerede børn¹⁵¹⁶. Denne adfærdsanalytiske variant blev i 1980erne ved Princeton Child Development Institute videreudviklet og tilpasset til børn med autisme.

Formålet var dels at overføre de adfærdsanalytiske metodikker fra træningsrum til naturlige situationer og dels at udvikle metoder til fremme af selvstændighed, selvinitiativ og kommunikation hos børn med autisme. Denne forskning har vist, at situationel 1:1‑læring i en række tilfælde kan erstatte den formelle form for læring i tilrettelagte situationer, og at børn med autisme kan profitere af situationel læring¹⁷¹⁸

Siden denne forskning har Incidental Teaching været en fast bestanddel af helhedsorienterede adfærdsanalytiske tilbud til børn med autisme, og har senere dannet grundlag for den pædagogiske variant Applied Verbal Behavior (AVB), som er en adfærdsanalytisk tradition, der især lægger fokus på opøvning af talesprog hos børn med autisme, og som kombinerer situationel læring med trinvis læring i tilrettelagte omgivelser¹⁹²⁰

Fokus på udviklingsmæssige kerneområder

De former for adfærdsanalytisk intervention, der er baseret på enten Discrete Trial Teaching eller Incidental Teaching, forudsætter mange timers 1:1‑tid om ugen; dels fordi børn med autisme har omfattende læringsforsinkelser, og dels fordi interventionen skal være helhedsorienteret og skal adressere alle funktionsnedsatte udviklingsområder. Derfor er de nævnte former for ABA-intervention meget omkostningstunge.

Det er baggrunden for, at en gruppe af forskere og praktikere ved University of California i Santa Barbara i løbet af 1980erne og 1990erne har arbejdet på at rationalisere ABA-interventioner ved at identificere en række udviklingsmæssige kerneområder, der hos børn med autisme blokerer for deres muligheder for at profitere af læring i gruppe-situationer.

Disse forsøg er resulteret i ABA-varianten Pivotal Response Training (PRT – træning af adfærdsmæssige kerneområder), hvor man har nedtonet helhedsorienteringen, og i stedet fokuserer på nogle centrale adfærdsområder (såkaldte Pivotal Behaviors) – bl.a. motivation, selv-initiativ, selvforvaltning, håndtering af multiple stimuli – med det formål, at indlæringen på disse områder skal have en afsmittende effekt på andre læringsområder²¹²²²³

PRT praktiseres primært i særligt arrangerede, men naturlige omgivelser ved at udsætte barnet for mange og varierede læringsmuligheder inden for samme adfærdsområde. På den måde nedsætter man behovet for at arbejde i særligt tilrettelagte omgivelser, men giver samtidig barnet mange muligheder for at praktisere og opøve sine færdigheder.

Andre forskergrupper har videreudviklet håndteringen af problemadfærd hos personer med og uden autisme i form af ABA-traditionen Positive Behavioral Interventions and Support (PBIS), som siden har fået en stor udbredelse i angelsaksiske skolesystemer, hvor denne metode anvendes til håndtering af uhensigtsmæssig adfærd generelt²⁴. Under betegnelsen PALS (Positiv atferd, støttende læringsmiljø og samhandling i skolen) er Positive Behavioral Intervention and Support blevet gennemført som forsøgsprojekt i norske skoler; jf.²⁵.

Målet i denne form for intervention er at afdække og svække de problemopretholdende faktorer uden brug af negative responser samtidig med, at man styrker omgivelsernes understøttelse af alternativ adfærd. Denne tradition retter sig således ikke kun imod de personer, der udviser uhensigtsmæssig adfærd, men bredt imod miljøfaktorer i skolesystemer, på enkelte skoler og i enkelte klasser.

ABA-specifikke former for alternativ kommunikation

Indtil slutningen af 1980erne anvendte man i adfærdsanalytiske behandlinger primært tegnsprog eller tegn-til-tale som alternativt kommunikationsmiddel til børn med autisme uden funktionelt talesprog (Sundberg, 1980). Erfaringer og forskning viste dog, at nogle børn med autisme – børn med dårlige motoriske imitationsevner – havde meget svært ved at lære denne form for kommunikation, og på den baggrund udviklede adfærdsanalytikere fra Delaware Autism Program i slutningen af 1980erne det symbolbaserede kommunikationssystem Picture Exchange Communication System – PECS²⁶²⁷.

PECS er både et alternativt kommunikationssystem og en adfærdsanalytisk metode til indlæring af kommunikation og initiativ hos børn med autisme; en metode, som bygger på adfærdsanalytiske teknikker – primært promptning, manding, shaping og gradueret forstærkning – der var blevet udviklet i de foregående 40 år. PECS har i løbet af 1990erne fået en meget stor udbredelse – også uden for adfærdsanalytiske miljøer – og er i dag formodentlig det mest anvendte alternative kommunikationsmiddel for børn med autisme.

Siden er der udviklet endnu et adfærdsanalytisk kommunikationsmiddel, nemlig det alternative læse-skriveprogram²⁸²⁹, som lærer børn med autisme men uden talesprog at bruge skrivning og læsning som kommunikationsmiddel.

Funktionelle analyser

Som nævnt havde man allerede siden 1950erne behandlet problemadfærd med adfærdsanalytiske metodikker, men der var tale om metodikker, som ofte havde præg af standardprocedurer uden større forståelse af den adfærd, som skulle behandles.

Dette ændrede sig fra begyndelsen af 1980erne, hvor de adfærdsanalytiske metoder blev mere årsagsbaserede. På det tidspunkt udvikledes den funktionelle analyse, som har til formål at gøre behandlingen mere individuel og målrettet, mere effektiv og mindre indgribende³⁰³¹. Senere evalueringer af adfærdsanalytiske interventioner har vist, at behandlinger baseret på funktionelle analyser opnår bedre resultater end behandlinger uden en sådan individualisering³².

Adfærdsanalytiske læringsforsøg og effektforskning

De eksempler på adfærdspædagogisk udviklingsarbejde i forhold til børn med autisme, som er nævnt i den ovenstående korte historiske gennemgang, er kun et meget begrænset udsnit af de adfærdsanalytiske læringsforsøg, der er gennemført i denne 45-årige periode.

Evalueringer af pædagogiske udviklingsarbejder inden for den adfærdsanalytiske tradition viser, at der i 1960erne blev offentliggjort mere end 100 forskningsartikler, mens tallet i perioden fra 1970–79 steg til mere end 200³³. I perioden 1980–1995 blev der publiceret over 250 tilsvarende studier³⁴, og siden da er forskningen i læring til børn med autisme fortsat i samme takt. Inden for de senere år er der især blevet forsket og metodeudviklet inden for følgende læringsområder:

Læringsmæssige forudsætninger – dvs. blikkontakt, fælles opmærksomhed, initiativ, koncentration, imitation samt diskrimination
Kommunikative færdigheder – verbal og nonverbal kommunikation, alternative kommunikationsmidler, sprogforståelse og sprogproduktion
Sociale færdigheder – leg, turtagning, udveksling og deling, udtrykke følelser, samtale, udvikling af empati, kammeratskabsrelationer
Skolemæssige færdigheder – læse og skrive, tal og mængder, matematik
Selvhjælpsfærdigheder – fx renlighed og hygiejne, tøj og mad, personlig sikkerhed
Motoriske færdigheder – fx legepladslege, ude-lege, boldspil
Uhensigtsmæssig adfærd – fx selvstimulering, aggressioner, søvn- og spiseforstyrrelser

Hertil kommer effektforskningen i forhold til børn med autisme. Der er indtil videre gennemført mere end 25 gruppeundersøgelser, hvor man har undersøgt effekterne af tidlig og intensiv adfærdsanalytisk behandling³⁵.

I en række tilfælde har man sammenlignet effekterne af ABA-behandling med andre metoder eller med mindre intensive former for adfærdsanalyse. Sammen med flere hundrede læringspsykologiske eksperimenter, der også er offentliggjort i kvalitetskontrollerede videnskabelige tidsskrifter, udgør gruppestudierne den videnskabelige dokumentation for anvendt adfærdsanalyse i forhold til børn med autismespektrumforstyrrelser.

Udvikling af sammenhængende behandlingsprogrammer

Mens anvendt adfærdsanalyse oprindelig er blevet udviklet som en række af enkeltstående pædagogiske teknikker og enkeltstående måladfærdsområder, er der siden 1980erne sket en samordning og integration af disse delmål og delteknikker til helhedsorienterede pædagogiske behandlinger for børn med autisme. Denne udvikling har betydet, at der blandt praktikere er blevet udarbejdet egentlige behandlingsprogrammer, der er sammenhængende, langsigtede og systematiske, og som adresserer en række centrale læringsmål inden for kommunikation, socialitet, kognition, motorik og selvhjælpsfærdigheder.

Resultatet af denne udvikling fra enkeltstående læringsområder til en samordnet intervention er bl.a. en række lærebøger, som skitserer sammenhængende adfærdsanalytiske interventioner i form af teknikker, organisering og curriculum³⁶³⁷³⁸³⁹⁴⁰⁴¹. Desuden er der også offentliggjort curriculumbøger til mere afgrænsede programmer – fx PECS⁴² og det alternative læse-skriveprogram⁴³.

Når man i dag taler om ABA-behandling til børn med autisme, tænker de fleste på netop sådanne helhedsorienterede, intensive og systematiske tilbud.

Fra adfærdsmodifikation til anvendt adfærdsanalyse

Hvis man skal sammenfatte den historiske udvikling af anvendt adfærdsanalyse for børn med autisme siden starten af 1960erne, så fremstår en række markante tendenser.

For det første er det tydeligt, at det pædagogiske udviklingsarbejde er et resultat af en kollektiv proces, hvor mange forskere og praktikere har været involveret.

For det andet var en betragtelig del af den adfærdsanalytiske forskning og den pædagogiske interesse i de første år rettet imod kontrol med eller reduktion af uhensigtsmæssig adfærd – heraf den daværende betegnelse ’adfærdsmodifikation’ – men siden midten af 1960erne er der gradvist sket en stigende orientering imod de indlæringsmæssige potentialer hos børn med autisme.

For det tredje har fokus således flyttet sig fra at kontrollere uønsket adfærd til at fremme ønsket (lærings-)adfærd. Parallelt hermed er der sket et skift fra brug af aversive programmer til positiv forstærkning af alternativ adfærd i stedet; en udvikling, som er institutionaliseret i ABA-traditionen Positive Behavioral Intervention and Support (PBIS), men som kan genfindes i alle former for moderne anvendt adfærdsanalyse.

For det fjerde er der samtidig sket en stadig differentiering og forfinelse af de pædagogiske metodikker og de adfærdsformer, som adresseres. Hvor det i starten primært var relativt enkle former for basal adfærd i forbindelse med indlæringssituationer – f.eks. imitation, diskrimination, koncentration – og med et fokus på kognitive og sproglige færdigheder, så er adfærdsanalytiske interventioner i stigende grad blevet udvidet til også at omfatte mere komplekse former for social adfærd og følelser.

For det femte er der sket en meget tydelig bevægelse fra læring i tilrettelagte omgivelser – ofte bordtræning i nærmest eksperimentelle situationer – til læring i naturlige omgivelser. De grundlæggende pædagogiske metodikker – dvs. promptning, forstærkning og shaping – er de samme, men øvelserne integreres nu i vid udstrækning i barnets naturlige miljø, således at der tilrettelægges et stort antal læringsmuligheder, hvilket sikrer den tilstrækkelige grad af intensitet i programmerne.

For det sjette er der sket en stadig stigende grad af individualisering af læringen. Hvor der tidligere kunne være tendenser til at generalisere programmer, der havde bevist deres effektivitet, til børn på tværs af individuelle forskelle, er der nu indført individuelle funktionelle analyser, som giver redskaber til den nødvendige individualisering.

Ferster, C. B. (1961). “Positive reinforcement and behavioral deficits in autistic children”. Child Development, 32, 437–456. ↩
Azrin, N. (1956). “Some effects of two intermittent schedules of immediate and nonimmediate punishment”. Journal of Psychology, 42, 3–21 ↩
Azrin, N. & Lindsley, O. R. (1956). “The reinforcement of cooperation between children”. Journal of Abnormal and Social Psychology, 52, 100–102 ↩
Bijou, S. W. (1957). “A systematic approach to an experimental analysis of young children”. Child Development, 28, 47–54 ↩
Bijou, S. W. (1958). “Operant extinction after fixed-interval schedules with young children”. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 1, 25–29 ↩
Lovaas, O. I. & Simmons, J. Q. (1969). “Manipulation of self-destruction in three retarded children”. Journal of Applied Behavior Analysis, 2, 143–157 ↩
Mulhern, I. & Baumeister, A. A. (1969). “An experimental attempt to reduce stereotypy by reinforcement procedures”. American Journal of Mental Deficiency, 74, 69–74 ↩
Lovaas, O. I., Schaeffer, B. & Simmons, J. Q. (1965). “Building social behavior in autistic children by use of electric shock”. Journal of Experimental Research and Personality, 1, 99–109 ↩
Risley, T. R. (1968). “The effects and side effects of punishing the autistic behaviors of a deviant child”. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 21–34 ↩
Wolf, M. M., Risley, T. R. & Mees, H. (1964). “Application of operant conditioning procedures to the behaviour problems of an autistic child”. Behaviour Research and Therapy, 1, 305–312 ↩
Lovaas, O. I., Berberich, J. P., Perloff, B. F. & Schaeffer, B. (1966). Acquisition of imitative speech in schizophrenic children. Science, 151, 705–707 ↩
Risley, T. R. & Wolf, M. (1967). Establishing functional speech in echolalic children. Behaviour Research and Therapy, 5, 73–88 ↩
Lovaas, O. I. (1977). The autistic child : language development through behavior modification. New York, NY: Halsted Press ↩
Lovaas, O. I., Koegel, R. L., Simmons, J. Q. & Long, J. S. (1973). Some generalization and follow-up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 131–165 ↩
Hart, B. & Risley, T. R. (1968). Establishing use of descriptive adjectives in the spontaneous speech of disadvantages preschool children. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 109–120 ↩
Hart, B. & Risley, T. R. (1975). Incidental teaching in the preschool. Journal of Applied Behavior Analysis, 8, 411–420 ↩
Krantz, P. J. & et al. (1981). Teaching complex language to autistic children. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 1(3‑sup‑4), 259–297 ↩
McGee, G. G., Krantz, P. J., Mason, D. & McClannahan, L. E. (1983). A modified incidental teaching procedure for autistic youth: Acquisition and generalization of receptive object labels. Journal of Applied Behavior Analysis, 16, 329–338 ↩
Sundberg, C. A. & Sundberg, M. L. (1990). Comparing topography-based verbal behavior with stimulus selection-based verbal behavior. The Analysis of Verbal Behavior, 8, 31–41 ↩
Sundberg, M. L., Michael, J. L., Partington, J. W. & Sundberg, C. A. (1996). The role of automatic reinforcement in early language acquisition. The Analysis of Verbal Behavior, 13, 21–37 ↩
Koegel, L. K., Koegel, R. L. & Carter, C. M. (1998). Pivotal responses and the natural language teaching paradigm. Seminars in speech and language, 19(4), 355–371 ↩
Koegel, R. L., O’Dell, M. C. & Koegel, L. K. (1987). A natural language teaching paradigm for nonverbal autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 17(2), 187–200 ↩
Schreibman, L. & Pierce, K. (1993). Achieving greater generalization of treatment effects in children with autism: Pivotal response training and self-management. The Clinical Psychologist, 46, 184–191 ↩
Sugai, G., Horner, R. H., Dunlap, G., Hieneman, M., Lewis, T. J., Nelson, C. M., et al. (2000). Applying positive behavioral support and functional behavioral assessment in schools. Journal of Positive Behavior Interventions, 2, 131–143 ↩
Arnesen, A., Sørlie, M.-A. & Ogden, T. (2003). Positiv atferd, støttende læringsmiljø og samhandling i skolen – et skoleomfattende tiltaksprogram. Spesialpedagogikk (9), 18–27 ↩
Bondy, A. & Frost, L. (1994). The Picture Exchange Communication System. Focus on Autistic Behavior, 9, 1–19 ↩
Bondy, A., Ryan, L. & Hayes, M. (1991). Tact training following mand training using the Picture-Exchange Communication System. Paper presented at the Association for Behavior Analysis Conference, Atlanta, GA ↩
Eikeseth, S. & Jahr, E. (2001). The UCLA reading and writing program: an evaluation of the beginning stages. Research in Developmental Disabilities, 22(4), 289–307 ↩
Watthen-Lovaas, N. & Lovaas, E. E. (1999). The reading and writing program: An alternative form of communication for students with developmental delays. Los Angeles, CA: Lovaas Institute for Early Intervention ↩
Carr, E. G. (1977). The motivation of self-injurious behavior: A review of some hypotheses. Psychological Bulletin, 84, 800–816 ↩
Iwata, B. A., Dorsey, M. F., Slifer, K. J., Bauman, K. E. & Richman, G. S. (1982). Toward a functional analysis of self-injury. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities, 2, 3–20 ↩
Campbell, J. M. (2003). Efficacy of behavioral interventions for reducing problem behavior in persons with autism: a quantitative synthesis of single-subject research. Res Dev Disabil, 24(2), 120–138 ↩
DeMyer, M. K., Hingtgen, J. N. & Jackson, R. K. (1981). Infantile autism reviewed: A decade ofresearch. Schizophrenia Bulletin, 7, 388–451 ↩
Matson, J. L., Benavidex, D. A., Compton, L. S., Paclwaskyj, T. & Baglio, C. (1996). Behavioral treatment of autistic persons : A review of research from 1980 to the present. Research in Developmental Disabilities, 17(6), 433–465 ↩
Bay, Joi (2006) Dokumentation af ABA-behandling til børn med autisme og atypisk autisme ↩
Koegel, R. L., Schreibman, L., Good, A., Cerniglia, L., Murphy, C. & Koegel, L. K. (1988). How to Teach Pivotal Behaviors to Children With Autism: A Training Manual. Santa Barbara, CA: University of California, Santa Barbara ↩
Leaf, R. & McEachin, J. (1999). A Work in Progress: Behavior Management Strategies and a Curriculum for Intensive Behavioral Treatment of Autism. New York: DRL Books ↩
Lovaas, O. I. (Ed.). (2002). Teaching Individuals with Developmental Delays : Basic Intervention Techniques. Austin, TX: Pro.Ed Inc ↩
Lovaas, O. I., Ackerman, A. B., Alexander, D., Firestone, P., Perkins, J. & Young, D. (1981). Teaching developmentally disabled children : The ME Book. Austin, TX: Pro-Ed ↩
Romanczyk, R. G., Lockshin, S. & Matey, L. (1995). The Individualized Goal Selection Curriculum. Apalachin, NY: CBTA ↩
Sundberg, M. L. & Partington, J. W. (1998). Teaching Language to Children with Autism or Other Developmental Disabilities. Pleasent Hill, CA: Behavior Analysts ↩
Frost, L. A. & Bondy, A. S. (2002). The picture exchange communication system – training manual (2nd ed.). Newark, DE: Pyramid Educational Products ↩
Watthen-Lovaas, N. & Lovaas, E. E. (1999). The reading and writing program: An alternative form of communication for students with developmental delays. Los Angeles, CA: Lovaas Institute for Early Intervention ↩

Joi Bay

Om Joi Bay

For­skel­li­ge slags ABA

Forsk­nin­gens kva­li­tet

Stan­dar­di­se­re­de og ikke-stan­dar­di­se­re­de tests

Adfærds­a­na­ly­ti­ske udred­nings­værk­tø­jer

ELM – Early Lear­ning Mea­su­re

AFLS – Asses­sment of Fun­ctio­nal Living Skills.

ABLLS‑R Asses­sment of Basic Langu­a­ge and Lear­ning Skills – Revi­sed

Stan­dar­di­se­re­de udred­nings­værk­tø­jer

ABAS-II Adap­ti­ve Behavi­or Asses­sment System-Second Edi­tion

PEP‑R Psy­cho­e­duca­tio­nal Pro­fi­le – Revi­sed

RDLS-III Rey­nell Deve­l­op­men­tal Langu­a­ge Scales III

VABS-II Vineland-Adap­ti­ve Behavi­or Scales – Second Edi­tion

WPPSI‑R Wechs­ler Pres­chool and Pri­mary Scale of Intel­li­gen­ce – Revi­sed

Husk at ABA-super­vi­sion er et gråt marked

Hvor­dan ind­hen­ter man tilbud?

Hvad skal man ind­hen­te tilbud på?

Super­vi­sions­ud­by­der­nes sam­le­de fag­li­ge kom­pe­ten­cer og kva­li­tets­sik­ring

Spørgs­mål til super­vi­sio­nen af det aktu­el­le barn

Hvem vil kon­kret levere super­vi­sio­nen?

Husk at ABA-super­vi­sion i hjem­met er en per­son­lig relation

Ind­hent refe­ren­cer

For­sy­nings­sik­ker­hed

Kon­trakt

Hvad koster ABA-super­vi­sion

For­hi­sto­ri­en

Discre­te Trial Tea­ching – og dens begræns­nin­ger

Inspira­tion fra udvik­lings­psy­ko­lo­gi­en

For­de­le­ne ved træ­ning i natur­li­ge omgi­vel­ser

Tre ker­ne­e­le­men­ter i nyere ABA-former

Lærings­mål

Kon­tekst

For­stær­ke­re

Fæl­les­træk

Doku­men­ta­tion af effek­ter

Kom­men­tar

1: ABA som ind­læ­rings­psy­ko­lo­gi­ske prin­cip­per

2: ABA som pæda­go­gi­ske meto­dik­ker

3: ABA som pæda­go­gi­ske pro­gram­mer

4: ABA som tidlig og inten­siv ind­sats

Refe­ren­cer

Kon­trol med uhen­sigts­mæs­sig adfærd

Trin­vis læring i til­ret­telag­te omgi­vel­ser

Læring i natur­li­ge omgi­vel­ser

Fokus på udvik­lings­mæs­si­ge ker­ne­om­rå­der

ABA-spe­ci­fik­ke former for alter­na­tiv kom­mu­ni­ka­tion

Funk­tio­nel­le ana­ly­ser

Adfærds­a­na­ly­ti­ske lærings­for­søg og effekt­forsk­ning

Udvik­ling af sam­men­hæn­gen­de behand­lings­pro­gram­mer

Fra adfærds­mo­di­fi­ka­tion til anvendt adfærds­a­na­ly­se